胡希恕讲伤寒论:第50条(学习笔记)
- 2026-01-12 04:03:47
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《伤寒论》第50条：营血不足禁汗脉证学习笔记
一、经典原文
【原文】
脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。
【注】
本条承接第49条，继续论述禁汗之证。第49条论“尺中脉微”（阳虚）禁汗，本条论“尺中脉迟”（血虚）禁汗。其核心在于指出，即使见到典型的太阳伤寒表实证（脉浮紧、身疼痛），但若尺脉见迟，则提示营血亏虚，此时绝对禁止发汗。因汗血同源，发汗可更伤阴血，导致变证。
二、条文深解
【胡希恕及历代注家解读】
本条通过假设与设问，深入阐释了营血不足者禁汗的机理。
“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。”：
常法： 脉象浮而紧，是太阳伤寒表实证的典型脉象。寒主收引，营卫凝涩，故身体疼痛。此证理应采用汗法（如麻黄汤）治疗，使邪从汗解。此为常理。
“假令尺中迟者，不可发汗。”：
“假令”： 表示假设一种情况。
“尺中迟者”： “尺中” 指尺脉，候肾、候里、候精血。“迟”脉，一息不足四至（每分钟少于60次），主寒证。但在此处，并非指寒盛，而是营血不足，脉道不充，血流艰涩所致，是血少的反映。
“不可发汗”： 此为明确的治疗禁忌。只要见到“尺中迟”这一脉象，即便有表实之证，也绝对不可发汗。
变局与治禁：
“何以知然？以荣气不足，血少故也。”：
“荣气不足”： “荣”同“营”，即营气。营气是行于脉中、富有营养的气，与血关系密切，“营气不足”常意味着化生血液的功能减弱。
“血少故也”： 直接点明本质是阴血亏虚。
自问自答，阐明病机：
机理总括： 因为血液亏少，不能充盈脉道，故脉来迟滞不利。汗为津液所化，津血同源，发汗则会进一步耗伤阴血。对于阴血本已不足的患者，强行发汗犹如“竭泽而渔”，会导致津血重伤，筋脉失养，可能出现痉挛、厥逆等危候。
三、临床特征与辨证要点
【本条辨证要点】
典型表实证： 脉浮紧（寸关部）、恶寒、无汗、身疼痛。
关键禁忌指征： 尺脉迟、细、无力。
血虚体质或病史： 患者可能平素即有面色无华、唇甲色淡、心悸头晕、舌淡等血虚表现，或有失血、久病等病史。
【诊断逻辑】
见脉浮紧、身疼痛 -> 考虑太阳伤寒表实 -> 必须切诊尺脉 -> 若尺中迟 -> 诊断：营血不足，兼感外邪 -> 治则：不可发汗。
四、鉴别诊断
脉象 | 本证“尺中迟” | 阴寒内盛之迟脉 | 太阳伤寒之紧脉 |
|---|---|---|---|
病机 | 营血不足，脉道不充（虚证） | 阴寒内盛，气血凝滞（寒实证） | 寒邪束表，正气抗邪（实证） |
脉象特征 | 尺脉迟而细软无力 | 六脉皆迟而有力或紧 | 脉浮紧有力，尺脉不迟 |
全身状况 | 面色苍白，唇甲色淡，心悸 | 畏寒肢冷，腹痛便溏 | 恶寒无汗，身痛体实 |
治疗 | 禁汗，宜养血解表 | 温里散寒（四逆汤） | 发汗解表（麻黄汤） |
五、治疗方向与参考方剂
既然不可单纯发汗，那么应如何治疗？张仲景未出方，但后世医家发展出以下思路：
治疗原则 | 养血益阴，兼以解表（扶正解表） |
|---|---|
代表方剂 | 葱白七味饮（《外台秘要》）加减葳蕤汤（《通俗伤寒论》） |
方解 | 以地黄、麦冬、玉竹等滋养阴血为主，佐以葱白、豆豉、薄荷等轻宣透表。适用于阴血亏虚之体感受外邪。 |
绝对禁忌：麻黄汤、大青龙汤等辛温峻汗之剂。
六、经方护理要点
本证护理核心在于 “固护阴血，严禁辛散”。
护理评估（首要职责）：
详切寸关尺三部脉： 对于任何欲行汗法的患者，切诊尺脉是必须步骤。一旦发现尺脉迟弱，应立即警惕。
详问病史： 主动询问患者有无失血、崩漏、产后、久病、贫血等病史。
治疗与用药监护：
严守禁忌： 严格禁止使用任何发汗疗法（包括辛温解表药及物理发汗）。
用药方向： 宜采用养血滋阴为主，稍佐轻宣的药物。
生活与饮食调摄：
饮食： 宜滋养阴血之品，如山药粥、红枣汤、桂圆肉、动物肝脏等。忌辛辣、温燥、发散之物。
起居： 静养，避免劳累耗血。
【本篇小结】
第50条言简意赅，警示意义极强。
理论价值： 提出了 “尺中迟”为营血不足的脉诊纲领，确立了 “血少者不可发汗” 的重要治禁。
临床价值： 告诫医者，临证必须详察三部九候，切勿“见表证即发汗”。对于虚人外感，当以扶正为本。
思维启发： 体现了张仲景 “保胃气，存津液” 的一贯思想，并将“津液”扩展至“营血”层面，提示顾护人体一切阴液的重要性。
学习此条，要与第49条结合，深刻理解“尺中脉微”（阳虚）与“尺中脉迟”（血虚）皆属里虚，均为汗法禁忌。临证当脉证合参，知常达变，方能避免虚虚之戒。
--THE END--
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