12月17日，河南方城英才学校“1.19”重大火灾事故调查报告，历经一波三折后终于正式发布。
对于这个姗姗来迟但被广泛关注的事故调查报告，在看完后就放下了；但之后这几天，报告中的有些内容总是不时想起，难以放下。故此，对该事故调查报告浏览过程中的一些想法和感触进行分享，也算是把自己的学习报告和大家共享吧。分享内容大致以事故调查报告的内容先后为序整理，基本反映个人浏览学习过程。
一、关于事故的定性
多年以来写文章养成的尽量规范表达的习惯，让我在看到报告中的这句话时，总是有些别扭，感觉这句话就不是一句完整或规范的表达，甚至都可以作为中学语文老师的语法找错教学的素材了！这个问题很小，其实都没有必要去关注；但凡事看怎么说，在如此严肃的一个事故调查报告中，出现此类问题，也有些不应该啊。
同时，“调查认定”的这句话，原本应该是事故性质的结论性调查中，却并没有明确是否属于“责任事故”，这种情况在几起事故调查报告中都有出现（但并非是普遍做法），这也是让我们有些困惑的。一般来说，调查认定的主要是责任性质，至于事故原因会在后面明确。
二、关于学生宿舍
事故调查报告中提及，在三年级男学生宿舍中，是有一名宿管员与其共同居住的，而该宿管员也是其班主任。不知宿管员与学生同一宿舍居住这一要求，是学校自己的管理规定，还是教育部门的要求；但对于这种安排，实在是无语的！
暂且不说这种安排带给这名班主任老师的诸多不便（一个成年老师，连自己的私人空间都没有了），即便是对这些小学三年级的小学生们来说，每天回到宿舍后，在睡觉前的时间里都有老师在，属于那个年龄段的童年的打打闹闹的欢乐时光便基本都与他们无缘了！在这种环境中长大的他们，人生的美好回忆到底还会有多少呢？可怜的孩子们！
其他地方也有这样的做法或规定吗？
三、关于学生物品的检查
出于对师生安全和安保的考虑，学校的规定当然没有问题，但困惑有两点：
第一，这种规定应该如何落实？是要对返校学生逐一进行搜查吗？但是这能做到吗？
第二，如果做不到或做不好，谁该承担责任？负责入校检查的保安，还是制定政策的领导或部门？
第三，这种政策的必要性有多大？入校检查和地铁的安检一样？这些层层加码的政策是否需要反思、评估和调整呢？
四、关于火灾的初期处置
事故调查报告中，给出了事故发生的时间线，从宿舍着火，到师生逃生，再到火情报告校长，一共也就是六七分钟内的事。从时间来看，其实并没有明显的耽误，毕竟现场是一群十来岁并都在熟睡中的孩子们，他们也没有那么高的敏感性！
需要反思的其实是宿管员的初期火灾处置能力，但这种能力的缺失或不足，又是否应该归罪于她个人呢？一个天天和孩子们吃住在一起，并且已经快退休的女老师，她当时的手足无措和紧张慌乱完全可以想象，难道还应该去追究她的法律责任？说心里话，对这名兼任宿管员的班主任老师的严厉追责，我是很难接受的！她可能有错，但错不至于刑责吧！
同时，如果这样处理了，以后谁还敢当班主任，谁还敢当宿管员呢？这是个人责任心的问题，还是个人能力的问题，或者是政策合理性的问题呢？
五、事故原因分析的结构
该起事故调查报告中，对于火灾事故的原因，就是从以上三个方面进行的，后面的内容就是调查发现的主要问题了；这和传统的事故原因分析，是从直接原因和间接原因两个方面分别进行，有明显的变化和不同。
那么，应该如何看待这个区别和变化呢？毕竟，应急管理部在2023年才刚发布的《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》（应急厅〔2023〕4号）中，也对于事故原因要从直接原因和间接原因两个方面进行分析是有明确要求的。难道事故调查报告在正式发布前，没有进行合规性审核吗？还是这个指南可以不执行，属地政府可以自行决定事故调查报告的格式和内容？
六、事故原因分析的内容（之一）
从事故调查报告中的信息来看，每个学生宿舍居住要求不应超过10人，而该宿舍住宿34人，远超要求的标准。如果单从标准来看，当然是严重违规的；但事发之后，我们换个角度，来看看这个标准的合理性呢？
换个角度来看，事发当晚有304名学生住宿，如果按每个宿舍上限10人一间来算，就需要至少有31间宿舍；而如果要求每个宿舍配备一名宿管员与学生们一同住宿，那么就需要至少31名宿管员；但是调查报告中说，该校一共才有28名教职工！哪怕他们全部兼职宿管员，人数都不够啊！
回想我们大学和研究生时，宿舍都是不超10人的，难道现在对于小学和中学的住宿标准都已经与大学对标了吗？这个标准有多少学校可以达到呢？所以，这里面有没有“高标准立法”，从而导致了“普遍性违法”的因素呢？所以，我们需要反思的是现状，还是标准本身？政策和要求制定时有没有做过必要的现状调研呢？
七、事故原因分析的内容（之二）：有毒烟气的危害
该起火灾发生在深夜，孩子们都在熟睡中，而这时候吸入大量的有毒烟气，直接导致了他们逃生能力的减弱甚至是丧失，灾难也因此而发生！
所以，但凡是人员密集场所，真的应该确保烟感的正常和基本的通风措施，确保意外发生时的报警和逃生通道畅通啊！生活安全，必须要建立在对于灾难性后果的基本敬畏上才行啊！
八、事故原因分析的内容（之三）：日常管理的缺失，到底是谁之错？
看到事故调查报告中的这些“未结合、不符合、未组织、不足、不熟悉”，不可否认的是，这些平时就存在的问题，直接或间接导致了现场应急处置的不力，进而导致了灾难的发生。但是，这些平时就存在的问题，之所以能一直存在而没有被注意到或重视，谁应该为此而承担责任呢？
有些人因为这起事故而被追责处理了，但是其他没有发生事故的那些学校或单位呢，这些问题或不足有没有，这些缺陷是否存在？我们应该如何去解决这些不足？我们又该如何保证这些问题都已经受到重视或已经被解决了？
教训已经发生了，政策也已经明确了，道理也已经说清了，那么谁来负责落实，又该如何落实呢？这些不明确，一切等于零！
九、事故原因分析的内容（之四）：消防设施不完好，延误了逃生！
看到这一条，发现又是消火栓没水，又是水枪缺失，又是烟感没电！何其相似的问题啊！先不说其他地区，单是近些年河南省发生的那些重特大火灾事故，如2021年的商丘震兴武馆、2023年的安阳凯信达等火灾中暴露的，不都有明显的消防设施的严重缺陷和问题吗？那些事故有没有受到重视？又是如何“地毯式排查”和严肃认真整改的呢？
事故都是新事故，可问题总是老问题啊！这该怎么办？难道非得要一次又一次的灾难来为我们的形式主义和麻木不仁买单吗？
十、事故原因分析的内容（之五）：火灾调查过程和实验说明
这部分内容，至于其科学性和客观性，仁者见仁智者见智；但在事故调查报告中增加了这部分内容，对于事故原因的分析，既有肯定因素的理由，也有否定因素的依据，平心而论，这还是很值得点赞的！
十一、“事故调查发现的主要问题”分析
1、英才学校的问题，有其本身的问题，但也有其本身难以解决的体制性问题，对此，后续将如何处理和解决呢？
2、教育部门对于辖区内学校的管理，可谓是层层失守，对这一安全生产事故中暴露的普遍性顽疾，又该如何解决？
3、独树镇中心学校竟然负责该镇辖区内的学校管理工作，包括英才学校，这种机制是如何设计的，又是否合法或合理呢？
4、“工作棚架”是什么意思？在如此严肃的文件中出现这种措辞，合适吗？
5、对于方城县消防救援大队、方城县自然资源局、方城县住建局、方城县民政局等存在的监管方面的问题，其上级地市的行业主管部门有无失职，是否需要承担必要的责任？进而，责任追究的层级是如何确定的，有无相关的规范或规定，其依据又是什么？
十二、教育设施重大安全事故罪：罪名适合吗？
英才学校的相关人员都是涉嫌“教育设施重大安全事故罪”，该罪名是否合适？
这个罪名对于学校创办人和校长是合适的，对于一个只有执行权力和具体工作的宿管员（如贾老师）也适合吗？
十三、事故的刑事责任追究对象
平心而论，作为一名安全从业人员，我对事故的态度，一直觉得更应该关注事故原因和暴露的缺陷，而非一味盯着责任和追责，更不用说刑事责任了。因此，对于刑事责任的追究，更应该明确其标准和依据，而非无限制的扩大责任追究的范围。回到这起事故，从事故调查报告中看，该起事故只建议追究事发企业的刑事责任（几天后的法庭审判中也是认可了这个追责思路，只是减少了追责的对象），而对相关政府及监管部门只追究了党纪政纪处分，包括追究的层级，其依据到底是什么，是哪个？
对此其实一直没有看到明确的规定，希望以后可以陆续出台相应的政策和文件，或者在法律法规中予以明确。相信这对于安全生产责任制和三管三必须的落实还是很有帮助的，也是很有必要的。说起来，大家其实不怕困难的工作和艰苦的现实，而是顾虑看不清的未来和任性的追责。
十四、“事故中暴露的问题和整改建议措施”部分
事故调查报告中的这两部分内容，大致是对应来说的；从内容来看，当然没有什么大问题，也值得重视。但问题在于，暴露的这些问题能否得到真正的重视，如何才算是真正重视了？同时，提出的整改建议和措施能够得到真正的贯彻和落实，又如何确保其得到落实了呢？
如果以后类似问题又出现了，应该怎么解释和对待呢？
十五、关于事故调查报告公布的责任主体
该起事故调查报告公布的消息一发出来，我赶紧上网去查，但先后去了省市两级政府的官网，没有！又去两级应急管理部门官网，也没有！再去两级教育部门的官网，还是没有！无奈之下，又找了好几个自媒体，才发现是在省消防救援总队的官网上。那么问题就来了：事故调查报告的发布主体到底应该是谁呢？不是实际是谁，而是应该是谁？这是个基本的政策和责任问题，不能太随意了吧！
与此类似的，我们政策层面还需要明确的事，比如在事故发生后，企业要在规定时间内及时报告事故，那么这个报告人到底应该是谁？是事发现场人员，还是企业随便一个人，又或者是必须是主要负责人呢？按照国务院493号令的规定，提及的是主要负责人要及时报告，那么其他人报告可以吗？会不会出现不是主要负责人报告就可能会被追究迟报责任的情况？
再进一步，报告的对象是必须是应急管理部门，是行业主管部门，还是属地政府办公室？又或者是拨打了110或119就算是了呢？如果是前者那三个之一，报告电话是什么，相关部门有没有对辖区企业主动全部告知呢？还是需要企业自己查找？这些问题原本应该是很明确，也完全可以明确的事，但现实工作中却一直存在各种困惑和扯皮，不应该啊！
十六、关于事故调查报告公布的“一波三折”
事故调查报告公布的时间，离事故发生已近两年，远超正常规定；在此之前，面对诸多媒体及相关的质疑，相关部门的答复是事关未成年人，不便公开。在事故调查报告现在又发布后，那么对于之前的理由是否真的成立呢？对此，倒不是追查责任，而是要把这个政策说清楚，让大家对工作的要求和落实更有理有据！是社会有权了解调查结果，还是相关部门有权回避？这是一个需要明确的问题。
最后，我们一直强调的还是那句话，事故对我们最大的价值，除了还事故当事者及其家属一个明白之外，还应该从中吸取必要的教训，避免类似悲剧的再次发生，以及对相关人员一些警示，对社会一个交代。
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