柴胡加龙骨牡蛎汤学习笔记（三）
十：案例摘录
1.胸闷烦惊例
周某，男，45岁，身体魁伟，壮实。1972年6月23日初诊。诉高血压、失眠，胸部压迫感，心情紧张，恐怖感，在测量血压时更加怦怦心跳，脉弦浮数，舌正常，食欲，大小便无异状。先与王清任的血府逐瘀汤，药后虽有好转，进度不大。复诊考虑其动悸甚，胸满烦惊，改用柴胡加龙牡汤去大黄，显著应效。据诉服药后自觉心胸开朗，不过还有些紧张，因于原方加甘麦大枣汤，渐次调治而愈。
按：“胸闷烦惊”是柴胡加龙骨牡蛎汤的经典方证之一，本案中患者胸部的压迫感、极度紧张的心情、恐惧感，特别是在测量血压时能加重心慌心悸感，这是对柴胡加龙骨牡蛎汤方证的形象描绘。血府逐瘀汤与本方均可以看作是柴胡类的配方，均可以用于以失眠、胸闷为表现特征的神经症，其方证鉴别点有：本方证的精神症状明显，如恐惧、抑郁、失眠、心悸等，而血府逐瘀汤证的躯体症状明显，如胸痛、头痛、腹痛、肌肉痉挛等。
2.遗精例
年轻的大学生，20岁，说自己遗精多年，每周五六次，偶然有一天没有。他是4年前来看的。一看到这个人的印象是消瘦憔悴，脸色暗黄，我看他的眼睛，他不敢看我，有种惊恐不安感。响起一个声音来，比如诊所里边有电话打过来，一听到声音，屋里其他人都无所谓，可他却怕得要死。一问口苦口臭，还有阵发性的胸满胸闷一阵上来，有气冲上去的样子。睡眠也不好。坐在那里非常不安，头一直低着，不看我们，我跟他讲话，提示他伸舌头给我看看，看完后头马上又低下来。我问他是不是感到头很重啊?他说是，头很重。这使我不得不想起“一身尽重”，也包括头重。吃饭还可以，小便黄、短，大便干结、没有一天一次的时候。脉象弦细，舌红苔黄。腹证是整个腹肌弹性中度有点偏下，按五分标准的话，他最多是两三分;中度的胸胁苦满，心下压上去感到有点抵抗，有痞，但是深压的时候表面上有点抵抗，下面却没有;神阙一直到中脘有跳动，而且不是一点跳动，好几个点都在跳，并且跳得比较明显;小腹肚脐下摸上去好像一点力气也没 有。我还按压了整个颈部、项部、肩部肌肉，都有压痛!虽然人很消瘦，但是肌肉总是不放松，同时有压痛。
他一直问我，这个是不是忧郁症啊?能不能够治好啊?让人感觉心里很急的样子。诊察到此，我的第一个印象就是桂枝加龙骨牡蛎汤证。我就先给他开了7天的药，同时用手在他颈部、背部、肩部这些疼痛的位置进行按摩，缓解他那种内心的心理紧张和肌肉的紧张以及疼痛，按摩了五六分钟以后，他就觉得自己整个肩背轻松了好多。
这个患者因为有事，第二次来间隔的时间比较长。药吃了以后大小便都好一点。背部疼痛的地方，我让他自己要回去按摩，让同学、家人帮助按摩，他说这些痛点按摩后，心情好多了。药停了有一个多月，现在还能够保持在吃药以后的状态，已经不错了。脉证、腹证还是差不多。因为大便已经比较好了，故就把大黄去掉，再给他开了15剂，吃5天停2天，并认真、仔细地按摩他整个背部、颈部、腰部，放松痛点，主要是让他不要紧张。他初诊时就说自己很怕针灸，也很怕声音、灯光。本来我也想找几个痛点给他针灸，看他那么敏感，也就只是按摩，叫他自己回去也这样做。他说每次做了都有好处。以后就是隔三差五地来一下，按摩叫他不要停，什么时间都没关系，有空都可以做，药就吃几天停几天，不想吃就停下来!这样大概三个月时间下来，心情、口苦口臭等都改善了，眼神看上去也平和了，没有那么惊恐，坐在那里，头也正常地抬着，没有像过去那样头一直低下来，晚上睡觉还是多梦，遗精减少了，一周三四次。因为睡不好，在原方基础上加酸枣仁15g，再给他吃。这样前前后后一共坚持治疗了大概半年，整个体能慢慢地改善了，体 重也增加了，多年的遗精也终于恢复到正常状态，也就是大概两个月一次，这就是年轻人的正常状态。
3.癫痫例
三岁的男孩，约从十一个月前开始，几乎每天都发作癫痫样抽搐，同时伴发瞬间的意识丧失。并且常常有尿失禁，也容易出现便秘。嗜食甜点心。
我投予了大人四分之一量的柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄铅丹加黄连0.4克、钩藤1.5克。
在服药后的第一个七天里，发作了二次，接下来的五天里没有发作。并且每天有大便。再接下来的七天里，虽然像以前一样每天发作一次，但抽搐的程度减轻了。后来的十天里发作了二次，无发作的天数为八天。接下来的十天里发作有五次，有一天发作了二次，无发作的天数为六天。就这样病情在消长变化着，渐渐地无发作的天数在增加，过了三个月，其中无发作天数最长为四十二天。本以为这样下去可以治愈，但却突然患急性菌痢而夭折了。
4.更年期综合征例
某，女性，44岁。
体格、营养中等。从3年前开始发生2次不正常之月经过多，出血长时间持续不止，每次都进行了妇科止血手术。其后出现眩晕，上火，全身痿软乏力，背部胀，心下部堵塞，自觉下腹如有物上冲至心脏部而胸中憋闷，动悸，以及自觉心脏欲停止跳动感。患者因此而感到十分恐惧。曾经几所医院之内科、妇科、神经科检查均未发现特殊异常，而被诊断为神经官能症。
余诊之，其脉沉有力，腹部左右肋骨下附近有硬状之抵抗，压迫则很难受；从左肋骨下至脐之左侧触到腹部大动脉之波动亢进，尤在左脐下处有明显的悸动。此属柴胡加龙骨牡蛎汤之证，给予此方。
仅服10日，自觉症状全部减轻，已能恢复工作。其后虽也有时感觉不适，但服用3个月后而获痊愈。
按：本案患者对柴胡加龙骨牡蛎汤方证的腹证做了详细的描述：除自觉有心悸气上冲感外，医生按压上腹部可见抵抗感，腹主动脉的搏动感明显。临床上有此腹证者，效果明显。
5.抑郁症例
Y女，19岁。2019年12月9日初诊。
抑郁倾向1年余。学习能力下降，不愿与外界交流，不愿上学，感觉没有希望、想哭，人多的环境易烦躁。上课嗜睡，晚上失眠，常被恶梦吓醒。易腹胀欲吐。就诊前情绪问卷得分：焦虑分、抑郁分分别高达17、15。体型中等，营养状况良好，表情淡漠，舌面红点满布，苔厚腻，唇红脉滑。腹诊见腹肌紧张，腹部叩诊则气声明显。病是抑郁症，其人体质属实热，并有痰热郁火。柴胡加龙骨牡蛎汤证在。处方：柴胡15g，黄芩10g，姜半夏15g，党参10g，桂枝15g，茯苓20g，制大黄5g，生龙骨15g，煅牡蛎15g，栀子15g，枳壳15g，厚朴15g，干姜5g，红枣20g。15剂。
2019年2月26日复诊：其母诉精气神好转，意欲大增，已不愿缺课。
按：“一身尽重不可转侧”是《伤寒论》对柴胡加龙骨牡蛎汤方证的形象描述，这种状态与抑郁症导致的意欲低下非常相似。不愿意与人交流、兴趣缺失、悲观失望等是常见症状。柴胡加龙骨牡蛎汤是抑郁症的常用方之一。其人多有睡眠障碍，其体征多见腹肌紧张或腹主动脉搏动感明显、舌苔厚腻等。除柴胡加龙骨牡蛎汤外，本案用方还有栀子厚朴汤。这是一首用于抑郁症的小方，经典方证为“心烦腹满，卧起不安”，可以认为这是对严重抑郁状态的一种描述。其人多有胸闷烦躁、腹胀便秘等症状，舌尖红，或有黄腻苔，或有鼻衄，眼睑咽喉大多充血。
6.感觉神经元神经病例
周男，40岁。2019年12月31日坐轮椅初诊。
四肢麻木伴行动不利4年。手脚麻，脚如踩棉花，手如戴手套，下肢乏力，视力下降。北京协和医院2015年12月21日诊断：感觉神经元神经病，视神经病变（双眼盲）。2016年1月19日诊断：脊髓神经病变。其人体型高大，178cm,85kg，并不消瘦，但表情淡漠，语速平缓。舌质红，咽喉暗红。脉弦滑，108次/分。从外表看，并不消瘦，与竹叶石膏汤、炙甘草汤证差别很大，反倒是有抑郁倾向。询其诱因，欲言又止，其亲友在旁代言有答公司经营不顺，压力颇多云云。再询得焦虑不安易怒，触事易惊，听到手机声音会吓一跳。入眠困难易醒，夜里头痛加重，汗多或盗汗。尚有胸部缩紧感，食欲差，腹胀矢气频臭，四肢冷，抑郁倾向比较明显，当有情志致病的诱因。此病与柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸闷烦惊”“一身尽重不可转侧”正相符合，与栀子厚朴汤证的“心烦腹满，卧起不安”也相同。不必视其痿证而养阴填精，而当看其人是阳气内郁，治当解郁除烦。方取柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤。
处方：柴胡15g，黄芩10g，姜半夏15g，生晒参10g，桂枝10g，茯苓20g，生龙骨20g，煅牡蛎20g，制大黄10g，栀子15g，厚朴20g，枳壳20g，干姜5g，红枣20g。15剂，每日1剂。
2周后复诊：喜告睡眠好转，晨起四肢麻木好转。原方续服至3月份，在家已脱离轮椅，服药期间大便通畅，食欲好转。原方继续服用。
2020年4月29日三诊：药后可脱离轮椅，自行行走，腿部力量明显增强，散步能从每天2000步增至10000步。此病恢复如此，令人惊奇，不过神思间的病要除根很难。
本篇内容PDF下载地址：https://pan.baidu.com/s/1_2HophNSu7VtztFSWJ85-w?pwd=xdzx
