患者常某，女，58 岁，2023 年 5 月 17 日就诊。
主诉：反复高热40 余天。
病史：约每10 天高热 1 次，至今共 4 次，服退热药后体温可恢复正常。胸部 CT 提示间质性肺炎、肺部结节。
症状：右侧胸部疼痛，下肢及足部酸痛，口干不苦，大便不畅，小腹胀。
舌脉：舌淡胖、苔白，脉沉弱。
就诊时状态：无发热，无表证。
辨证选方：按胡希恕六经体系，这个医案的六经定位是：
无表证、无发热→ 排除三阳病
舌淡胖苔白、脉沉弱→ 辨为阴证
大便不畅、小腹胀→ 病位在里，属太阴病
核心病机：反复高热耗伤津液与阳气，导致阴阳两虚、筋脉失养
二、方证对应与选方
患者下肢、足酸痛，是津液亏虚、筋脉失濡的典型表现
结合舌脉的阳虚之象，符合《伤寒论》中“发汗后，恶寒者，虚故也” 的阴阳两虚证
治法：阴阳双补，缓图恢复，而非急迫回阳
选方：芍药甘草附子汤
芍药+ 甘草：酸甘化阴，养津液、缓筋脉
附子+ 甘草：辛甘化阳，温阳气、复正气
全方共奏阴阳双补、濡养筋脉之效
三、关键鉴别
若病情急迫、出现四肢厥冷、脉微欲绝等亡阳之象，则用四逆汤回阳救逆。本案病情相对缓和，故用芍药甘草附子汤阴阳双补，待阳气津液恢复后，大便不畅、小腹胀等太阴病表现也会随之改善。
问：口干，按阴阳划分应该属于阳症啊。
答：阳证口干：多因热盛伤津，表现为口干欲饮、口苦、舌红苔黄、脉数。阴证口干：多因阳气虚衰，不能蒸腾津液上承，表现为口干但不欲饮、口淡不苦、舌淡苔白、脉沉弱。
本案中的口干，患者是“口干不苦”，且伴有舌淡胖苔白、脉沉弱等典型阳虚之象，说明其口干并非热盛伤津，而是阳气虚衰，津液不能上承所致。因此，这个口干是阴证（太阴病）的表现，而非阳证。
问：还有一个问题，患者右侧胸部疼痛，还有胸部CT 提示间质性肺炎、肺部结节，这些不用考虑吗？
答：这个问题特别关键，恰恰是六经辨证和脏腑辨证/ 西医诊断的核心区别—— 不是不考虑，而是要 “换个维度解读”。
一、西医诊断（间质性肺炎、肺部结节）的六经解读逻辑
不直接对应某一经，但会纳入整体病机
间质性肺炎、肺部结节在中医视角下，本质是正气亏虚，痰/ 瘀 / 饮停聚于胸肺。本案中患者反复高热 40 余天，已耗伤阴阳，胸肺局部的病邪（痰 / 瘀）是 “标”，阴阳两虚、太阴里寒是 “本”。此时若单纯针对胸肺病灶用清解、散结药，会进一步损伤阳气，加重太阴病的本质问题。
右侧胸痛的六经定位：胸部为上焦，六经中三阳病、三阴病均可累及
本案患者无发热、无烦躁（排除少阳、阳明热证），舌淡脉沉弱，说明胸痛是阳虚失温、津亏不濡、痰瘀阻滞胸阳所致，仍归属于太阴病的“里虚兼局部阻滞”，而非独立的阳证经病
二、为何不优先针对胸肺病灶选方
六经辨证的核心是“抓主证、辨病机”，而非“对病选方”：
本案主证是脉沉弱、舌淡胖、口干不饮、下肢酸痛（阴阳两虚、太阴里虚），右侧胸痛是兼证。
芍药甘草附子汤先补阴阳、复正气，正气恢复后，才能推动津液运行、消散胸肺痰瘀，胸痛和病灶也会随之改善。
若先攻胸肺病灶，会犯“虚虚之戒”，导致病情加重。
简单说：西医诊断是“找病灶”，六经辨证是 “找病机”，病灶要服从于整体病机来处理。
问：这个医案，核心病机是反复高热耗伤津液与阳气，导致阴阳两虚，筋脉失养。那么他为什么会反复高热？这个病因病机又是什么呢？
答：这个疑问直击根源，反复高热的病因病机需要结合整体体质+ 局部病邪来综合分析，它和后续的阴阳两虚是 “因果递进” 的关系。
一、反复高热的核心病因：本虚标实，正虚邪恋
先天/ 基础体质：太阴脾虚，阳气不足
患者舌淡胖、苔白、脉沉弱，本身就存在太阴脾虚、阳气亏虚的基础体质。这种体质的人，正气本就不足，难以有效抵御外邪，也无法彻底清除侵入体内的病邪。
诱因：外邪侵袭，入里郁而化热
最初大概率是外感风、寒、湿等邪气，因正气不足，邪气未被及时驱散，反而入里停留于胸肺（对应间质性肺炎、肺部结节的局部病灶），邪气相争、郁而化热，就会引发高热。
反复高热的关键：正虚无力祛邪，邪热耗伤正气
每次高热时，正邪交争会进一步耗伤阳气和津液；
退热后，正气未得到及时补充，残留的病邪会再次积聚化热，形成“高热→耗伤正气→正气更虚→邪热再起” 的恶性循环，这也是高热反复 40 余天的核心原因。
二、反复高热与后续阴阳两虚的病机关联
初期：太阴本虚+ 胸肺邪热（标实），此时仍有正邪交争的热象；
随着高热反复，邪热持续耗伤津液，同时阳气因持续抗邪而不断损耗，逐渐从“本虚标实” 发展为阴阳两虚、筋脉失养的状态；
就诊时无发热，正是因为正气已不足以与邪热激烈交争，属于“邪热未去但正气已衰” 的阶段，而非病邪已除。
简单来说，反复高热是“太阴本虚在先，邪热侵袭在后，正虚邪恋导致循环发热”，而持续发热又反过来加重了阴阳耗伤，最终形成医案中的病机状态。
医案病机演变流程图
1、初始阶段：太阴本虚，正气不足
患者素体脾虚，舌淡胖、苔白、脉沉弱，提示太阴里虚、阳气不足。
正气亏虚，卫外不固，易受外邪侵袭。
2、发展阶段：外邪入里，郁而化热
风寒等外邪侵袭，因正气无力驱邪，邪气入里，羁留于胸肺（对应间质性肺炎、肺部结节）。
邪郁化热，正邪交争，引发高热。
3、恶性循环：高热耗伤，正虚邪恋
每次高热，邪热直接耗伤津液，同时抗邪过程也大量消耗阳气。
退热药虽能暂时退热，但未解决“正虚” 与 “邪恋” 的根本问题。
正气越虚，越无法彻底清除病邪，导致病邪再次积聚化热，高热反复。
4、就诊阶段：阴阳两虚，邪热未清
经过 40 余天的反复高热，津液与阳气被严重耗伤，发展为阴阳两虚的核心病机。
下肢、足酸痛，是津液亏虚、筋脉失养的表现；舌淡脉弱，是阳气虚衰的明证。
就诊时无发热，并非病邪已除，而是正气极度亏虚，已无力与邪热进行激烈交争，病情进入“邪热未去，正气已衰” 的危重阶段。
对应《伤寒论》核心条文
1. 发汗后，恶寒者，虚故也 —— 点明 “虚”
发热、用退热药，就等于“发汗”，汗后正气更虚，出现一派虚象。
2. 发汗后，脚挛急 → 芍药甘草汤
下肢酸痛、筋脉不舒→ 津液不足，筋脉失养
3. 若恶寒者，加附子 → 芍药甘草附子汤
舌淡、脉沉弱、畏寒、口不干苦→ 阳气也虚了
合起来就是：阴阳两虚→ 芍药甘草附子汤
2026.2.15
