核心内容整理自《核心放射学 影像诊断图解教程》

一、基础概念与解剖

1. 肺叶与肺段解剖

右肺：上叶（尖段、后段、前段）、中叶（外侧段、内侧段）、下叶（背段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段）

左肺：上叶（尖后段、前段、上舌段、下舌段）、下叶（背段、内前基底段、外基底段、后基底段）

叶间裂：

• 水平裂：分隔右肺上叶与中叶

• 斜裂：双侧斜裂分隔上/中叶与下叶

• 奇裂：发生率<1%，为解剖变异

2. 肺不张（Atelectasis）

定义：肺容积减少，萎陷与肺不张为同义词

直接征象：

• 叶间裂移位

• 血管聚集

间接征象：

• 横膈上抬

• 肋间隙变窄

• 纵隔向患侧移位

• 邻近肺叶过度膨胀

• 肺门移位

特殊征象：

• 空气支气管征：中央支气管阻塞时不可见，亚段肺不张可见

• 肺叶不张特征：

• 左上叶：Luftsichel征（主动脉弓旁新月形气体影）

• 右上叶：Golden S征（反S征，中央肿块导致）

• 左下叶：平腰征（左心缘变平）

• 右下叶：心后垂直界面

• 右中叶：右心缘轮廓消失

盘状肺不张：需满足5个标准：

1. 邻近胸膜异常

2. 外周性且与胸膜接触

3. 圆形或椭圆形

4. 受累肺叶容积减少

5. 彗尾征（血管支气管弯曲）

3. 次级肺小叶（SPL）

• 基本单位：直径1-2.5cm

• 结构：中央含小叶中央动脉和支气管，外周为肺静脉和淋巴管（小叶间隔内）

• 功能单位：肺泡是气体交换基本单位，每个SPL含12个或更少腺泡

二、肺部疾病影像模式

1. 实变（Consolidation）

病理：肺泡被液体完全充填（血液、脓液、水分、细胞）

影像：

• 血管影消失

• 空气支气管征

• 邻近结构轮廓改变（剪影征）

鉴别诊断：

• 急性：肺炎（最常见）、肺出血、ARDS、肺水肿（少见）

• 慢性：黏液型腺癌、机化性肺炎、慢性嗜酸性肺炎

2. 磨玻璃影（GGO）

病理：肺泡部分充填、肺泡壁增厚或通气不足

影像：薄纱样密度增高，血管仍可见

鉴别诊断：

• 急性：肺水肿、非典型肺炎（病毒/肺孢子菌）、肺出血、ARDS

• 慢性：腺癌、机化性肺炎、嗜酸性肺炎、过敏性肺炎、肺泡蛋白沉积症

分布特征：

• 中央型：肺水肿、肺泡出血、肺孢子菌肺炎、肺泡蛋白沉积症

• 外周型：机化性肺炎、慢性嗜酸性肺炎、非典型肺炎

3. 小叶间隔增厚

• 平滑型：肺水肿（最常见）、肺泡蛋白沉积症、肺出血、肺孢子菌肺炎

• 结节型：淋巴管转移癌、结节病、尘肺

铺路石征：小叶间隔增厚+磨玻璃影，最初描述于肺泡蛋白沉积症

4. 多发结节诊断策略

5. 空洞与囊性病变

孤立空洞：

• 鳞状细胞癌（壁厚>15mm恶性可能大）

• 结核

多发空洞：

• 感染性栓子、Wegener肉芽肿、转移瘤

囊性疾病：

• LAM：育龄女性，薄壁囊肿，乳糜胸

• PLCH：吸烟者，上叶不规则囊肿+结节

• 肺气肿：上叶小叶中央型，胸膜下间隔旁型

• 肺孢子菌肺炎：晚期出现囊肿

6. 纤维化

• 下叶为主：IPF（蜂窝状，后基底段）、晚期石棉肺、NSIP

• 上叶为主：结节病晚期、慢性过敏性肺炎、晚期矽肺

三、肺部感染

1. 临床分类

2. 结核

原发性结核：

• 边界不清实变、胸腔积液、淋巴结肿大（特征性中心低密度+外周强化）

• 可累及任何肺叶，最常见下叶/右中叶

复燃性结核：

• 上叶尖后段为主

• 空洞形成，无淋巴结肿大

• 支气管内播散可见树芽征

粟粒性结核：弥漫随机微小结节

非活动性结核：肺尖瘢痕、钙化肉芽肿

3. 非典型分枝杆菌

• Lady Windermere综合征：老年女性，咳嗽、低热、体重下降

• 好发部位：右中叶、左舌段

• 影像：支气管扩张、树芽征

• 热浴肺：过敏性肺炎表现，小叶中心结节

4. 地方流行性真菌

• 组织胞浆菌：俄亥俄/密西西比河流域，钙化肉芽肿，可致纤维性纵隔炎

• 球孢子菌：美国西南部，多灶实变/结节/粟粒

• 芽生菌：美国中部/东南部，流感样症状

四、免疫功能低下感染

1. 耶氏肺孢子菌肺炎

• 高危：CD4<200

• 典型影像：双侧肺门周围（中央）磨玻璃影，外周不受累

• CT：地图样磨玻璃影，铺路石征，上叶肺气囊→气胸/纵隔气肿风险

• 重要：正常CT可排除该病

2. 曲霉菌感染谱

五、肺水肿与ICU影像

1. 肺水肿三阶段

1. 血管再分布：上叶血管增粗

2. 间质性：Kerley B线（外周小叶间隔）、Kerley A线（肺门放射状）

3. 肺泡性：肺门周围实变，常伴胸腔积液和心脏增大

2. CT表现

• 重力性磨玻璃影+小叶间隔增厚

• 心源性：斑片状

• 全身性（败血症/低蛋白）：弥漫性

3. 血管蒂宽度

• 正常：<58mm

• 63-70mm提示液体过载（肺毛细血管楔压>18mmHg）

4. ICU支持装置

六、肺癌

1. 流行病学与风险

• 美国癌症死亡首位，5年生存率15%

• 主要风险：吸烟（80-90%）、石棉暴露、肺纤维化、肺瘢痕

2. 孤立性肺结节评估

良性确定性征象：

• 钙化：中央、层状、弥漫、爆米花样（错构瘤）

• 脂肪：错构瘤/脂质肉芽肿

恶性风险因素：

• 大小：>8mm需积极处理

• 形态：毛刺、圆形

• 生长：体积倍增（直径增26%）高度可疑

Fleischner协会随访指南（2005）：

3. 组织学亚型

4. 分期（第7版TNM）

T分期：

• T1a≤2cm，T1b>2-3cm

• T2a>3-5cm，T2b>5-7cm

• T3>7cm或侵犯胸壁/膈肌/纵隔

• T4对侧肺结节或侵犯纵隔结构

N分期：

• N1：同侧肺门/肺内淋巴结

• N2：同侧纵隔淋巴结

• N3：对侧/锁骨上淋巴结

M分期：

• M1a：对侧肺结节/恶性胸水

• M1b：远处转移

治疗原则：

• I-IIb期：手术切除

• IIIb期：不可切除

• IV期：不手术（孤立肾上腺/脑转移除外）

七、肺血管疾病

1. 肺高压

定义：肺动脉收缩压≥25mmHg（静息）

WHO分类：

1. 肺动脉高压：PPH、先心病分流、静脉闭塞病

2. 肺静脉高压：左心疾病

3. 慢性缺氧：COPD、间质病、睡眠呼吸暂停

4. 慢性血栓栓塞：CTEPH

5. 其他：结节病、纤维性纵隔炎

影像学：

• 主肺动脉直径≥2.9cm

• 肺动脉>主动脉根径

• 肺动脉钙化（慢性肺高压确诊征象）

• 马赛克征（CTEPH）

2. 慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）

• 占急性PE患者的1-5%

• 特征：外周偏心性充盈缺损，纤维条索

• 治疗：外科血栓动脉内膜切除术

3. 肺栓塞（PE）

诊断方法：

• CT肺动脉造影：中央充盈缺损，血管分叉处好发

• 平片征象：Fleischner征（肺动脉增宽）、Hampton驼峰、Westermark征

• 心脏评估：RV:LV比值升高→死亡率增加

陷阱：

• 肺门淋巴结、心脏运动、呼吸运动、黏液栓、造影剂中断

八、弥漫性肺疾病

1. 特发性间质性肺炎（IIP）

2. 吸入相关疾病

过敏性肺炎（HSP）：

• 急性：实变/磨玻璃影

• 亚急性：小叶中心结节、马赛克征（灌注不均+空气潴留）、奶酪头征

• 慢性：上叶纤维化

尘肺：

• 矽肺/CWP：上叶淋巴管周围结节，蛋壳样钙化

• 石棉肺：下叶纤维化，胸膜斑

Caplan综合征：类风湿+尘肺，坏死性类风湿结节

3. 嗜酸性肺疾病

• Loffler综合征：游走性实变

• 慢性嗜酸性肺炎：外周实变，上叶为主，数月不变

4. 肺血管炎

5. 医源性肺疾病

放射性肺损伤：

• 肺炎：1-3个月，照射野内磨玻璃影

• 纤维化：6-12个月，照射野内纤维化和牵拉性支扩

6. 特发性系统性疾病

结节病：

• 分期：0期正常，1期淋巴结肿大，2期淋巴结+肺病变，3期仅肺病变，4期纤维化

• 影像：对称性淋巴结肿大（1-2-3征），蛋壳样钙化，淋巴管周围结节（星系征），上叶纤维化

PLCH：

• 吸烟相关，上叶囊肿+结节

• 可累及多系统（骨、垂体、皮肤）

• 自发性气胸

7. 其他弥漫疾病

肺泡蛋白沉积症：

• 铺路石征（中央磨玻璃+间隔增厚）

• 易感染诺卡菌

LAM：

• 育龄女性，薄壁囊肿，乳糜胸

• 抗雌激素治疗有效

九、纵隔

1. 解剖分区（Whitten法）

• 前纵隔：胸骨至心包/升主动脉

• 血管前（上）：胸腺、淋巴结、甲状腺

• 心前（下）：潜在间隙

• 中纵隔：心包前后缘，气管后壁

• 心脏、大血管、气管、淋巴结

• 后纵隔：气管后壁至椎体前缘

• 食管、胸导管、降主动脉、神经

2. 重要界面

• 前联合线：两肺前缘，变形→前纵隔肿块

• 后联合线：两肺后缘，变形→后纵隔肿块

• 肺门重叠征：透过肿块见肺门血管→肿块不在中纵隔

• 主肺动脉窗：主动脉弓与肺动脉间，凸起→淋巴结肿大/神经血管病变

3. 前纵隔肿块（4T鉴别）

4. 少见胸腺病变

• 胸腺癌：高度恶性，易血行转移

• 胸腺类癌：神经内分泌，可致Cushing综合征，MEN相关

• 胸腺囊肿：淋巴上皮性，可钙化

• 胸腺脂肪瘤：含脂肪软组织，可巨大

5. 中纵隔肿块

• 淋巴结肿大（最常见）

• 主动脉瘤

• 扩张肺动脉（肺门集束征鉴别）

• 前肠重复囊肿

6. 后纵隔肿块

• 神经源性肿瘤：最常见，成人外周神经鞘瘤，儿童交感神经节瘤

• 食管裂孔疝：右侧，含气/液平

• 髓外造血：严重贫血，椎旁软组织肿块

• 椎旁脓肿：椎体病变线索

十、气道

1. 弥漫非肿瘤性气管病变

2. 支气管扩张

病因（CAPTAIn Kangaroo口诀）：

• C：囊性纤维化

• A：ABPA

• P：感染后

• T：结核/非典型分枝杆菌

• A：丙种球蛋白缺乏症

• I：免疫缺陷

• K：Kartagener综合征

• M：Mounier-Kuhn综合征

分型：

• 柱状：最轻，轻度扩张

• 静脉曲张型：串珠状

• 囊状：最重，气囊形成

影像：

• 印戒征：扩张支气管伴正常肺动脉

• 缺乏渐细征、管壁增厚、黏液栓

3. 肺气肿

机制：弹性蛋白酶过多（吸烟）或α1-抗胰蛋白酶缺乏

分型：

• 小叶中央型：吸烟，上叶，SPL中心

• 间隔旁型：胸膜下，易气胸

• 全小叶型：α1-抗胰蛋白酶缺乏，基底段严重

4. 气道肿瘤

成人恶性：

• 鳞癌：最常见，吸烟，腔内息肉

• 腺样囊性癌：40多岁，不吸烟，黏膜下浸润，PET高摄取

儿童良性：类癌最常见

转移瘤：BReTh Lung（乳腺、肾、甲状腺、肺）

十一、胸膜

1. 恶性肿瘤

间皮瘤：

• 石棉暴露，>20年潜伏期

• 结节状胸膜增厚，常伴胸腔积液

• 三联疗法：手术+热化疗+放疗

转移瘤：肺癌、胃肠道、泌尿生殖、胸腺瘤

胸膜纤维瘤（FTP）：

• 与石棉无关，20-30%恶性

• 有蒂，可移动，PET低摄取

2. 胸腔积液

漏出液：液体静压/胶体渗透压失衡（心衰、低蛋白）

渗出液（Light标准）：

• 胸水蛋白/血清蛋白>0.5

• 胸水LDH/血清LDH>0.6

• 胸水LDH>2/3血清上限

乳糜胸：胸导管梗阻（肿瘤、LAM）

十二、重要记忆口诀

1. 肺叶不张征象：Luftsichel征（左上叶）、Golden S征（右上叶）、平腰征（左下叶）

2. 支气管扩张病因：CAPTAIn Kangaroo

3. 前纵隔肿块：4T（Thymoma、Teratoma、Thyroid、Terrible lymphoma）

4. 气道转移瘤：BReTh Lung（乳腺、肾、甲状腺、肺）

5. 肺水肿阶段：血管再分布→间质性→肺泡性

6. 肺结节随访：Fleischner指南（按大小和风险分层）

十三、关键鉴别要点

1. 后膜部是否受累：复发性多软骨炎/TPO（不受累） vs 结核/淀粉样变/Wegener（受累）

2. 淋巴结钙化：蛋壳样（矽肺/结节病）、密集（陈旧肉芽肿）、低密度（活动结核）

3. 上叶vs下叶：吸烟相关疾病（小叶中央肺气肿/RB-ILD） vs IPF/石棉肺

4. 磨玻璃影分布：中央型（肺水肿/PCP/PAP） vs 外周型（机化性肺炎/嗜酸性肺炎）

5. 空洞壁厚度：≤4mm倾向良性，>15mm倾向恶性

说明：本笔记系统整理了胸部影像诊断的核心知识点，涵盖解剖、病理生理、影像学特征及鉴别诊断。临床实践中需结合患者病史、实验室检查和多模态影像综合分析。