学习笔记:《基于外科精细解剖的直肠癌手术策略——筋膜、系膜和间隙》

全直肠系膜切除（TME）已成为中低位直肠癌的标准术式，其核心目标是在实现肿瘤学根治的同时，最大限度保留排尿与性功能。然而，TME术后功能障碍的发生率仍较高，这一现状提示临床对直肠周围筋膜、系膜、间隙及自主神经的解剖学认识尚需深化。

福建医科大学附属协和医院池畔教授团队基于近年系列解剖学研究和临床实践，系统阐述了直肠癌手术相关的精细解剖结构，并提出“功能保留性TME”的解剖学框架。本文对其核心观点进行系统梳理。

一、左结肠后间隙分离：左原始后腹膜的解剖学意义

左原始后腹膜是胚胎期左半结肠系膜背侧叶与壁腹膜融合形成的筋膜结构，不参与成人腹膜腔构成，却是导致左结肠后间隙外侧与中央入路出现“错层”的根本原因。

解剖学基础：该区域可理解为“三筋膜两间隙”。三筋膜分别为左半结肠系膜背侧叶、左原始后腹膜和Gerota筋膜；两间隙为三筋膜两两之间构成的可分离外科平面。组织学研究已验证这一结构的存在。

手术策略：外侧入路分离时，于降结肠左缘切开左结肠旁沟，即可进入左原始后腹膜与左半结肠系膜背侧叶之间的无血平面。中央入路因根部缺乏壁腹膜且Gerota筋膜被肠系膜下丛分支反复穿经而致密，分离平面常直接进入Gerota筋膜深面。建议优先行外侧入路充分拓展左结肠后间隙（以显露左输尿管为佳），再转换为中央入路，以缩短内外会师时的错层距离，保护肠系膜下神经丛及左输尿管。

二、肠系膜下动脉处理与No.253淋巴结清扫：选择性清扫策略

淋巴结转移率：基于LASRE前瞻性队列（22家中国三甲医院，513例Ⅱ/Ⅲ期低位直肠癌）的数据分析显示，接受新辅助放化疗+TME的患者中，No.253淋巴结阳性率仅1.2%。这一数据支持《中国结直肠癌诊疗规范（2025版）》的调整：不再强制要求清扫No.253淋巴结，但强调清扫至少两站区域淋巴结。

手术策略：

• 对影像学或临床特征提示No.253淋巴结转移高危的患者，清扫仍是争取潜在治愈的关键

• 鞘内分离技术：解剖学研究证实，与肠系膜下丛（IMP）左侧束紧密相贴的实为IMA血管鞘。切开鞘膜行鞘内分离，在左侧束以远水平切断鞘壁，可完整保留IMP左侧束，同时于IMA根部离断血管，一并清除束间淋巴脂肪组织

• 临床数据显示，采用该技术的45例患者，IMA高位结扎平均耗时8.2 min，出血量仅5 mL，术后排尿及性功能满意

• 需注意：鞘内分离仍会切除部分束间交通支，可能潜在损伤功能，应在高选择性局部进展期病例中应用

三、直肠环周分离顺序的修正：从“后方-侧方-前方”到“后方-前方-侧方”

传统观点将直肠环周筋膜简化为两个互不相交的同心环圈（内圈为直肠固有筋膜，外圈为Denonvilliers筋膜和腹下神经前筋膜），TME分离平面位于两圈之间。基于此，既往多遵循“后方-侧方-前方”分离顺序。然而，池畔团队通过活体、尸体和组织学观察，对上述模型提出修正，并提出“后方-前方-侧方”作为更符合TME解剖学特征的分离次序。

（一）直肠后间隙分离

直肠骶骨筋膜的融合本质：组织学研究显示，在直肠骶骨筋膜水平，直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜发生融合，形成单一融合筋膜层，而非传统认为的“筋膜桥接”。融合平面以下呈单一融合筋膜层。

手术策略：在骶4至骶5水平弧形切断直肠骶骨筋膜，由直肠后间隙进入肛提肌上间隙。当由中央向两侧盆壁扩展分离遇阻力时，提示已达腹下神经前筋膜与盆丛致密融合处，应暂停分离，避免损伤盆丛。

（二）直肠前间隙分离

对Denonvilliers筋膜定义的修正：

1. 起点的修正：传统认为Denonvilliers筋膜起自腹膜反折最低点。原位观察发现，Denonvilliers筋膜实际起始于腹膜反折前方约1 cm处，呈致密筋膜结构。若于腹膜反折最低点切开，将进入直肠前系膜内平面，造成前方系膜残留。

   手术策略：建议在腹膜反折前上方约1 cm处切开，沿Denonvilliers筋膜前间隙向尾侧分离，确保直肠前方系膜的完整切除。

2. 前方系膜的形态变异：直肠前方系膜在矢状面上呈倒置“三角形”（底边位于腹膜反折前上方，尖部指向会阴体）。MRI可识别此结构：约48.9%的患者呈清晰三角形，可阻挡肿瘤向前浸润；51.1%呈菲薄线形，前壁肿瘤更易穿透系膜导致MRF阳性。术前MRI评估可用于筛选局部复发高风险个体。

3. 止点的修正：Denonvilliers筋膜向尾侧延伸，在前列腺与精囊腺交界处与前列腺被膜发生致密融合，该区域神经血管束（NVB）密集分布，缺乏可辨识的分离平面。若在此水平强行于Denonvilliers筋膜前方分离，极易损伤NVB。

   手术策略——保留部分Denonvilliers筋膜：

   回顾性研究显示，采用该策略的机器人与腹腔镜手术患者术后男性性功能优良率分别为92.2%与92.6%。全国多中心前瞻性随机对照研究（PREDICTION试验）正在进行中。

• 于腹膜反折上方0.5~1 cm处切开，进入直肠前间隙

• 在双侧精囊腺底部上方约0.5 cm处弧形切断Denonvilliers筋膜

• 在两侧精囊腺尾部及时弧形内拐，呈倒“U”字形切断，仅切除中央部分，避免NVB精囊腺部损伤

• 保留与前列腺被膜融合的部分Denonvilliers筋膜及其内走行的NVB结构

女性Denonvilliers筋膜的争议：研究证实女性体内存在Denonvilliers筋膜（位于阴道与直肠之间）。手术策略建议类似男性：于腹膜反折上方0.5~1.0 cm处切开，进入Denonvilliers筋膜前方；在Denonvilliers筋膜起点下方分离3~5 cm后横断，继续沿Denonvilliers筋膜背侧与直肠固有筋膜之间向尾侧分离，以保留自主神经功能。

（三）神经血管束（NVB）的分部保护

NVB由盆丛发出的自主神经纤维与髂内动脉血管支共同构成，可划分为三部分：

• 精囊腺部：精囊腺尾部至前列腺上缘

• 前列腺部：前列腺上缘至其尖部

• 海绵体部：终止于阴茎海绵体

保护策略：

• NVB精囊腺部：通过“保留部分Denonvilliers筋膜”策略保护

• NVB前列腺部：位置深在，术中易因出血而损伤。建议将NVB及其包绕脂肪组织（NVB脂肪垫）作为整体保护。活体解剖显示，NVB前列腺部位于肛提肌内侧、前列腺后外侧、直肠系膜前外侧的三角空间内。术中需及时凝切NVB发出的细小直肠支，但避免过度操作。

（四）直肠侧间隙分离

解剖学发现：直肠骶骨筋膜向两侧延伸，至直肠侧方重新分为内、外两叶——内叶为直肠固有筋膜，外叶为腹下神经前筋膜，后者继续前延移行为Denonvilliers筋膜。腹下神经前筋膜于直肠前外侧与盆丛主体呈致密纤维性融合，形成侧方锚定点。

手术策略——三步递进式分离：

1. 后方分离：弧形横断直肠骶骨筋膜，进入肛提肌上间隙。由中线向两侧盆壁拓展，遇阻力时暂停。

2. 前方分离：实施“保留部分Denonvilliers筋膜”策略，充分扩展直肠前间隙，逐一凝断盆丛发出的细小直肠支。

3. 侧方分离：前后间隙充分扩展后，直肠侧间隙仅遗留少量未分离区（即残留的直肠骶骨筋膜两侧附着缘），予以切断，沟通前后间隙，完成侧间隙分离，保护前外侧的NVB与盆丛。

该策略基于对直肠骶骨筋膜侧方再分叶及其与盆丛融合关系的认识，在完整切除系膜的同时实现盆丛保护。

四、末端直肠系膜分离：“终点线”的解剖学意义

解剖学观察：肛提肌裂孔是直肠系膜最末端附着缘，该水平直肠系膜非常菲薄（约2 mm），裂孔水平以下的直肠壁无系膜附着。术中可观察到围绕肛提肌裂孔的环形白线，即“终点线”。

临床意义：“终点线”是经腹TME的终点，也是经肛TME（taTME）系膜切除的起点。由于肛直角的存在，前方终点线至肛管距离长于后方。清晰理解末端系膜形态和“终点线”，有助于实现直肠系膜的完整切除。

五、总结：功能保留性TME的解剖学框架

基于上述系列研究，池畔教授团队提出“功能保留性TME”的解剖学框架，其核心要点如下：

该框架的核心贡献在于：通过对筋膜、系膜、间隙及神经关系的精细解剖学再认识，为腹腔镜/机器人辅助直肠癌手术提供了可重复、标准化的解剖学路径，在确保肿瘤学根治的同时，实现排尿与性功能的最大限度保留。