引传痛REFERRED PAIN
激痛点是原因不明的背痛最常见根源之一。在283名因符合慢性顽固性良性腰痛[chronic intractable benign lumbar pain]的诊断而被转诊接受慢性疼痛治疗的患者中,96%的人生有压痛点或激痛点。
本节所描绘的某些特定脊椎节段的引传痛模式只是常见例子,实际上激痛点可能出现在任何节段。确定深层激痛点的深度和肌肉的长度对选择适当的治疗措施非常重要,但有时这很难做到。
据报告,儿童最长肌和多裂肌激痛点的疼痛模式与在成年人身上观察到的相似。
浅椎旁肌(竖脊肌)Superficial Paraspinal (Erector Spinae)Muscles
后背中、下肌肉中,最可能生有激痛点的是胸最长肌和胸髂肋肌。胸髂肋肌向头侧和尾侧都能传导疼痛,而腰髂肋肌和胸最长肌主要向尾侧传导疼痛。
位于中胸椎高度的胸髂肋肌内激痛点(图48-1A)
的疼痛向上传导到肩部,向外传导到胸壁,后者如果出现在左侧,易被误认为是心绞痛,而出现在任意一侧都易被误认为是胸膜炎[pleurisy]。位于下胸椎高度的胸髂肋肌内激痛点(图48-1B)的疼痛向上穿过肩胛骨,向前绕到腹部,向下覆盖腰部。从背部肌肉传导到腹部的疼痛可能被误认为是来自内脏的疼痛。下胸髂肋肌激痛点也可能位于腰髂肋肌内,因为二者在此部位相互重叠。
位于上腰椎高度的腰髂肋肌激痛点(图48-1C)强烈向下传导疼痛,集中在臀部中间,且经常是单侧髋关节后部疼痛的原因。髂肋肌的“纤维组织炎[fibrositis]”(这个名词曾经常被用来指激痛点)是所谓“腰痛[lumbago]”的常见原因。患者通常将髂肋肌激痛点传导的疼痛描绘为一种纵向模式,而将腹直肌下部激痛点向背部同一区域内传导的疼痛描述为一种横向模式。
一名四肢轻瘫[quadriparetic]患者右侧腰髂肋肌在肋下生有激痛点,右下象限、右腹侧及右肋下存在疼痛和压痛。压迫激痛点可复现患者疼痛。对肌肉实施冷喷牵拉后,髂腰肌的反常张力和疼痛得到缓解。此疼痛模式更可能来自胸髂肋肌下部激痛点,而不是腰髂肋肌上部激痛点。对如此靠近肌肉过渡区的部位,脊髓可能无法明确辨别,况且患者的脊髓也不正常。
位于下胸椎高度的胸最长肌内激痛点(图48-1D右侧)的疼痛向下强烈传导到臀部。人们经常忽略这个造成臀部疼痛的遥远根源。上腰部靠近最长肌尾端纤维内的激痛点向尾端的几节脊椎传导疼痛,但仍旧局限在腰部(图48-1D左侧),是“腰痛”另一个肌肉性原因。
1931年,Lange将竖脊肌内位于腰椎高度的肌硬结(与肌筋膜激痛点完全相符)确认为“腰痛”和骶痛的常见原因。据Gutstein报告,大量患者的竖脊肌内存在肌痛点[myalgic spots]传导的疼痛或肌风湿。
Kellgren在实验中向正常竖脊肌注射氯化钠注射液,诱发并绘制了其引传痛模式。据他报告,中腰部浅层竖脊肌能向臀部上部传导疼痛。在一项类似的研究中,向L₁高度沿棘间韧带边缘的结构注射氯化钠注射液引发的疼痛具有肾绞痛[renal colic]的特征,传导到腰部[loin]、腹股沟[inguinal]和阴囊[scrotal]部位,并引起睾丸回缩[retraction of the testicle]。而在T₆高度向后方注射氯化钠注射液能在腹壁最下方引起可触摸的强直和深部压痛。
深椎旁肌Deep Paraspinal Muscles
解剖学上将胸半棘肌归类于最外面(即最表浅)的深椎旁肌,但我们的印象是,其引传痛模式与同一脊椎节段的最长肌纤维相符。来自此深层肌群内激痛点的疼痛表现为深入骨骼的剧烈酸痛,而且持续存在,令人担忧,并可能致残。
多裂肌是深椎旁肌群中位置次深的肌肉,主要向与激痛点相邻的脊椎棘突周围传导疼痛(图48-2A)。
L₁到L₅高度的多裂肌激痛点也能将疼痛向前传导到腹部,很容易被误认为是内脏疼痛(图48-2B)。S₁高度的多裂肌激痛点则将疼痛向下放散到尾骨coccyx,造成尾骨对压力过度敏感,即所谓的尾骨痛[coccydynia]。
回旋肌是最深层的椎旁肌，如果轻敲激痛点邻近的棘突，就会在胸腰椎全长的正中线上引起疼痛和引传压痛，只有通过深触诊才能辨别疼痛来自正中线的哪一侧。这种脊椎压痛被作为该部分脊椎关节功能障碍的骨性体征。
Kellgren在实验中向正常深椎旁肌注射氯化钠注射液后发现，深层肌肉的疼痛比浅层肌肉更容易向前方传导到腹部。向 L₅高度的深椎旁肌注射氯化钠注射液还会引起疼痛向下传导到大腿及小腿后外侧。
症状[SYMPTOMS]
胸腰椎旁肌激痛点活化患者主诉第一节中所描述的背痛，有时还有腹部和臀部的疼痛。疼痛显著限制患者脊椎运动和日常活动。双侧最长肌（经常出现在 L₁ 高度）受累时，患者很难以面向前方的正常方式从座椅中起身或爬楼梯。
深腰椎旁肌激痛点引起的“腰痛”通常是指单侧脊椎深处令人不快的恒定酸痛，如果双侧肌肉受累，疼痛也出现在双侧。为指明疼痛部位，患者可能指向腰部一侧的长肌肉上的突起。变换姿势几乎不能缓解疼痛，而且造成的感觉使患者经常确信疼痛源于脊椎骨，而不是肌肉。
