胡希恕讲伤寒论:第112条(学习笔记)

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🌿《伤寒论》第112条：火逆变证与心阳浮越（救逆汤证）学习笔记

一、核心原文与主旨

【原文】

伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

【核心主旨】

本条论述了太阳表证（伤寒脉浮）误用火法（如艾灸、火熨）强行发汗，导致心阳浮越、痰浊扰神之危重变证的辨治方法。其核心病机为 “火迫劫汗，亡失心阳，痰浊内生，神志不守” 。张仲景创制 “救逆汤” ，旨在温复心阳、涤痰镇惊，为治疗误治后精神症状的重要方剂。

二、条文深解：误治、病机与症状

【误治与病机演进】

1. “伤寒脉浮，医以火迫劫之”：

• 太阳表证本当汗解，但误用火法强行发汗（“火迫劫之”），犹如抱薪救火，不仅伤津，更扰动阳气，迫其外越。

2. “亡阳”：

• 此“亡阳”特指心阳的亡失与浮越，与四逆汤证之肾阳虚衰不同。汗为心液，过度发汗直接损耗心阳，导致心神失于温养而浮越不敛。

3. “必惊狂，卧起不安”：

• 此为特异性症状。心阳浮越，神明失守，故惊恐狂躁；火邪内迫，津液炼而为痰，痰浊上蒙心窍，加重神志异常，导致坐卧不宁。

三、方剂详解：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

【经典配方】

• 桂枝三两、甘草二两（炙）、生姜三两、大枣十二枚

• 蜀漆三两、牡蛎五两、龙骨四两

• 煎服法：先煮蜀漆减二升，再纳余药，煮取三升，温服一升。

【现代参考剂量】

• 桂枝9g、炙甘草6g、生姜9g、大枣4枚

• 生龙骨、生牡蛎各15-30g（先煎）

• 蜀漆（常以常山苗代，或改用半夏、茯苓等）3-6g

【方解与配伍机理】

【配伍精髓】

全方集温阳、镇惊、涤痰于一体，去芍药之敛，加龙牡之镇，佐蜀漆之豁，共奏 “救逆” 之功，使浮阳得敛，痰浊得化，神志得安。

四、辨证要点与鉴别诊断

【典型方证】

1. 主要症状：惊狂（精神惊恐、躁动不宁）、卧起不安（坐卧不宁，难以安静）。

2. 关键病史：有误用火法或过度发汗的明确治疗史。

3. 体质与脉象：多属心阳素虚或痰湿内蕴体质；脉可由浮转虚弱或浮大无力。

【鉴别诊断】

五、临床思维与现代应用

【临床思维精髓】

1. 治病求因：临证见精神症状，必详问治疗经过，识别误治根源。

2. 心阳为本：此证虽现“狂”象，但其本为心阳虚损，治疗需温补与镇潜并用，绝非单纯清热泻火。

【现代应用】

本方现代应用已超越外感误治范畴，凡辨证属心阳虚衰，痰浊扰神者皆可化裁：

• 精神神经系统疾病：焦虑症、惊恐障碍、精神分裂症急性期（属阳虚痰扰型）、癔症。

• 心血管疾病：心律失常（如心动过速）、心脏神经官能症伴显著焦虑心悸者。

• 其他：更年期综合征见阵发性潮热、汗出、烦躁心悸者。

【使用注意】

• 蜀漆有毒性，现代临床常以常山苗（需严格炮制）或半夏、茯苓、石菖蒲等化痰安神药替代。

• 阴虚火旺或实热内盛者绝对禁用。

六、本篇小结

第112条通过一个典型的误治案例，展现了张仲景处理复杂变证的高超技艺。

1. 核心法则：太阳病误用火法，致心阳浮越而见“惊狂、卧起不安”者，急当温镇涤痰，主以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。

2. 辨证关键：抓住 “惊狂”与“误汗亡阳史” 的必然联系。

3. 临床启示：本方是 “扶阳安神”法 的代表，警示医者治病必须顾护阳气，尤其忌用火法劫汗。

学习此条，要深刻领会其 “证因论治” 的思想。临证时，但见精神躁扰之证，需思及阳虚痰扰之机，方不致误。

--THE END--

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