四逆汤学习笔记(二): 方证对应

三：适用病症

核心主证：四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者

经典方证：

1.下利清谷不止，身疼痛者。

2.脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者。

3.下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。

4.大汗后，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者。

5.下利清谷，里寒外热，汗出而厥者。

6.下利腹胀满，身体疼痛者。

7.呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者。

8.吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者。

9.既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者。

延申症状：

1.各种休克，如失血性休克、心源性休克、感染性休克。

2.以胸闷胸痛为主要表现者，如冠心病心绞痛、心肌梗死、心功能不全或衰竭者。亦有用于高血压者。

3.难治性喘促，如哮喘、肺气肿。

4.肝肾功能不全者，如慢性肾炎、尿毒症、慢性肝炎、肝硬化腹水等。

5.腹泻不止者，如急性肠胃炎、霍乱、慢性腹泻、短肠综合征。

6.以精神萎靡为表现的精神神经症状，如交通意外后自主神经失调和精神障碍、慢性头痛。

四：适用体质

1.面色晦黯，精神萎靡：面色晦黯，苍白黯黄，眼泡易浮肿；唇色黯淡干枯，肌肉松软无力，皮肤多干燥无光；精神萎靡不振，语言低微，表情淡漠，面带倦容，目睛无神，或烦躁不安，或嗜睡，或意识模糊。

2.舌淡苔白：舌质淡胖而黯，多有齿痕，舌苔白厚，或黑润，或白滑。

3.脉沉细微弱：或按之如游丝，或重按至骨方得，或空浮无力等。

4.四肢冰冷：手冷至肘，足冷过膝，尤其以下半身冷为著；平时畏寒喜暖，易疲倦，好静恶动。面色红润、口臭声粗、大便燥结、小便短赤、脉数滑有力、舌质红瘦、苔焦黄或黄腻者，慎用本方。

五：适用腹证

1.腹部冷痛：小腹发凉，隐隐作痛，疼痛部位多在脐周或下腹部，按压或热敷后可缓解。腹部有胀满，但非实满，按之柔软。腹肌菲薄，按之无力。

2.下利清谷：大便清稀，含有未消化的食物残渣，这是判断虚寒性质的铁证，表明脾胃的腐熟运化功能已因阳气衰弱而丧失。小便清长，颜色淡白，量多。

六：药征分析

1.甘草

缓急：主治急迫，治里急、急痛、挛急；旁治厥冷、烦躁、冲逆等诸迫急证。甘草可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。具体来说，它能治疗各种急性疼痛、心脏的剧烈跳动、精神的极度兴奋、肌肉的过度痉挛、癔病和癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等证。

蓄水：甘草能够把水储存起来，甘草吃多了会浮肿。与其他药物配伍可以起到拮抗和协同的作用。甘草与桂枝、麻黄、大黄、芒硝等强排水的药物配伍时，可以有效控制津液的大量流失；甘草与干姜、芍药等储水的药物配伍可以加强储水作用，同气相求，强强联合。

2.干姜

改善血管内水分减少：远田裕正在《伤寒论再发掘》中指出，干姜基本作用是反吐泻、反发汗，抵抗血管内水分的急性减少，间接地保持肾脏血流，其消极的利尿作用。无论是在经皮肤排水反应（发汗），还是经胃肠排水反应（腹泻或呕吐）的情况下，当水分流失到体外导致血管内水分减少时，干姜都有改善这种情况的作用。另外干姜还有对“手脚末端变冷(厥)”、“咽中干燥”、“吐逆”、“腹泻”、“腹痛”、“咽痛”等症状有改善作用。

3.附子

兴奋机能：此药物用于阴虚证，即新陈代谢机能之极度衰沉者，能使之兴奋，则以此机能衰沉之甚者为主要目的。凡新陈代谢机能衰沉时，则体温之发生减少，故皮肤寒冷而恶寒粟起，至于呼气及粪便等之排泄物亦带冷气也；又以致心脏衰弱，脉变微细、沉弱、沉微、沉小、沉迟等；口唇、四肢之末端瘀血厥冷，且四肢之运动神经因营养不良而引起不全麻痹或全麻痹，知觉神经由停滞老废物之刺激而发异常感觉或疼痛；又肌肉亦为营养失调而弛纵。故在外表感四肢倦怠、脱力、腹壁软弱无力，于里致大便失禁或下利（完谷下利）；又以分解机转减弱而排泄物之臭气消失，尿变稀薄、透明等，招来其他脏器组织机能之衰沉。此时若用乌头、附子，若生机不至于完全绝灭，则能兴奋此等机能。非因此证而用之，则极有害矣。

逐水止疼：《药征》中记载附子的药效为“主逐水。故能治恶寒、身体、四肢及骨节疼痛、或沉重、或不仁、或厥冷，旁治腹痛、失精、下利。”在风湿或其他关节炎中，关节积水时，使用含附子的药方后排尿改善，肿胀减轻，局部的改善效果明显，看起来确实是“水被逐出”，异常状态得到改善。从个体病理学角度看，这可以解释为将关节中过量的水分引回到血管内，然后通过“经肾脏排水反应”促进利尿，改善异常状态。“逐水”与“体内水分保持作用”并不矛盾。局部看来是“逐水”，但从整个机体来看，则是先“体内水分保持”，随后促进“利尿”。

七：临床加减

四逆加人参汤，本方加人参，用于四逆汤证，且严重疲劳与贫血，体液又不足者。

茯苓四逆汤，本方加人参茯苓，用于除四逆加人参汤证之外，尚有烦躁，心悸亢进，浮肿等。

白通汤，本方去甘草加葱白，治恶寒，四肢厥冷，脉微，下利，面赤着。

六味回阳饮，本方加人参，熟地，当归，治阴阳欲脱或命名火衰，阴中无阳着。

黄疸晦暗，加茵陈蒿。

吐血、便血、皮下出血者，或心下痞者，合泻心汤。

八：三部六病

归类：枢寒+里寒

组方：枢寒用附子，里寒用干姜

九：注意事项

1.龙野一雄在《中医临床处方入门》中，对四逆汤与通脉四逆汤做了如下比较：(1).有人认为四逆汤只可用于非常严重的病情，其实并非如此，对于普通的伤风或肠炎的初期，适用者颇多。(2).四逆汤可用于陷于虚寒状态的各种急性传染性热病，或救治因不适当的治疗或误治而陷于虚寒者。(3).四逆汤证有四肢拘急或身体疼痛的症状，这是由于寒和水分缺乏，以致循环障碍，运动神经机能减退，因肌肉的代谢障碍而强直等互相结合而发生的现象。(4).虽为四逆汤之症，但更为虚寒，脉已极微，反有动摇性假热症状时，可用通脉四逆汤。(5).通脉四逆汤的虚寒证与四逆汤证相似，但本方证伴有颜面潮红或干呕等气上冲的症状。用本方的人很少，但我对四逆汤证有颜面发烧，腹痛者，通常加芍药，有立即治愈的经验。

2.浅田宗伯说，此方为阴证正面之治方，以四肢厥逆、下利清谷等为目的。此外假热之证以此方冷服为手段之一，与加猪胆汁之意相近。又附子剂伍人尿者，亦假其阴物之品以与真寒之阴邪相和也。又此方加乌梅、蜀椒，名温中汤，治疗蛔厥。

3.大冢敬节说，本方用於新陳代謝機能極衰弱時，有振興機能之效。故本方證患者之脈爲微脈或遲脈，四肢厥冷，往往有下痢、嘔吐等症狀。但有裡寒外熱時，脈浮沉遲。本方由甘草、乾姜、附子三味組成，可認爲甘草乾姜湯加附子。因附子對於新陳代謝機能衰弱有顯著興奮之效，故在有甘草乾姜湯之證而新陳代謝機能甚衰弱時用之。因本方能增進新陳代謝機能，是以在發揚性各病症均禁忌使用。如有以上徵候，不論何病皆用此，尤其在因誤治而出現變症時，多應用本方。通脈四逆湯，即四逆湯中乾姜量加倍之方劑。如四逆湯之證，嘔吐、下痢、手足甚冷、脈微欲絕者用之。四逆加人參湯，即四逆湯加人參之處方。如四逆湯之證，疲勞異常有體液缺乏症狀者用之。茯苓四逆湯，即四逆加人參湯再加茯苓之處方。如四逆加人參湯之證，再有煩躁、心悸亢進、浮腫等症狀時用之。

4.矢数道明《临床应用汉方处方解说》中说，本方用于新陈代谢极度衰竭，急需振奋鼓舞者。温散里（胃肠）寒，因其主治四肢厥逆（四肢末梢血液循环不足而冷），故名四逆汤。用于误治所致之病态。本方应用于发汗过度，或误汗，误下，手足厥冷，脉微弱者；或感冒、下利症、吐泻病、霍乱、急性食物中毒、急性与慢性胃肠炎、消化不良症、呃逆（哕）、外伤与手术或分娩等失血严重所致之心脏衰弱、手足厥冷；以及黄疸、中寒、阴证之浮肿等。应用目标为：里虚寒，表寒，表有假热，此为真寒假热。脉微或迟，四肢厥冷，时时下利清谷（下不消化便），呕吐。手足必有厥冷，在表呈现假热，在里有下利。以四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利为目标。

5.干姜附子汤证，原本是平素体质强壮之人因一时之误治，致使精气虚脱而陷于少阴病的场合，所以急予干姜附子汤顿服，以救一时之急。如果烦躁无休止之 时，或呕吐、或有表证，或脉洪大、实数，或身有大热等，则非该汤主治之证候。 但是，在四逆汤类，则有时阴极似阳，虚极似实，因此而出现或渴、或呕、或呈现假性表证，体表可见假热，或脉洪大，等等情况。干姜附子汤证则无上述症状。虽仅甘草一味之有无，其证却迥然隔绝。

6.《伤寒论》用附子回阳救逆，则比用生者与干姜配伍，不多杂以它药，如四逆汤、干姜附子汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通等。作急救虚脱用者，宜生附子；作强心既局部衰弱症状用者，宜炮附子轻剂；作镇痛用者，宜炮附子重剂。

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