大建中汤学习笔记(二):方证对应

大建中汤学习笔记（二）

三：适用病症

核心主证：呕吐，腹痛，腹中冷，腹部隆起包块者。

经典方证：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近。

延申症状：

1.腹部术后胃肠功能紊乱，如胃肠手术后肠粘连、肠梗阻、食道癌术后胃肠功能恢复、肝癌术后康复、肝移植术后康复，但目前证据不支持胰十二指肠切除术后患者服用本方预防麻痹性肠梗阻。

2.以腹痛为表现的疾病，如难治性肠炎、肠功能紊乱、肠扭转、肠粘连、肠梗阻、疝气、阑尾炎、腹膜炎、胆道蛔虫、直肠溃疡、放射性肠炎等，目前证据不支持该方用于肠易激综合征。

3.以呕吐为表现的疾病，如慢性胃炎、胃溃疡、胃扩张、胃下垂、胃及食管反流症等；亦用于预防吸入性肺炎。

4.以大便不通为主要表现者，如慢性便秘、孕妇便秘、儿童直肠肛门术后便秘、中风后便秘、帕金森病和多系统萎缩症的便秘、长效抗胆碱能药物和吗啡引起的便秘；亦有用于下利者。

四：适用体质

1.消瘦或极度消瘦：消瘦或极度消瘦，面色苍白，常有腹部手术史。

2.腹证明显：腹部扁平，可呈现舟状腹。全腹软弱无力且弛缓。肠内易停潴水和气体。腹部皮温低，用手掌触摸患者脐部温度较低。患者自觉腹中冷感，喜热恶寒。腹痛或腹胀，阵发性肠蠕动亢进，腹部常有隆起包块或蠕动波。

3.便秘多见：常伴有大便干结，或便秘与腹泻交替出现。

五：适用腹证

1.肠管痉挛性蠕动：腹部可见肠管蠕动异常活跃，透过腹壁能观察到如头足状的包块游走，时隐时现，或呈蛇形、鳗形游动 。在消瘦者或小儿中尤为明显 。

2.腹痛拒按：腹痛剧烈拒按，触诊时患者明显抗拒，稍用力按压即痛剧难忍 。疼痛范围广泛且游走不定，可自腹部上连心胸，下至脐周，甚至波及背部 。

3.腹部柔软：腹部触诊软弱无力，但伴有寒气上冲感，患者常描述"有气在肚子里转动" 。腹部肌肉薄而紧张，轻按即感凹凸不平，重按则痛剧 。

六：药征分析

1.干姜

改善血管内水分减少：远田裕正在《伤寒论再发掘》中指出，干姜基本作用是反吐泻、反发汗，抵抗血管内水分的急性减少，间接地保持肾脏血流，其消极的利尿作用。无论是在经皮肤排水反应（发汗），还是经胃肠排水反应（腹泻或呕吐）的情况下，当水分流失到体外导致血管内水分减少时，干姜都有改善这种情况的作用。另外干姜还有对“手脚末端变冷(厥)”、“咽中干燥”、“吐逆”、“腹泻”、“腹痛”、“咽痛”等症状有改善作用。

2.人参

治心下痞硬：《药征》中说，人参主治心下痞坚、痞硬、支结；旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸。人参、黄连、茯苓三味，其功用大同小异：人参治心下痞硬而悸，黄连治心中烦而悸；茯苓治肉跳筋惕而悸。

生津益气：人参主治气液不足。在汗、吐、下以后体液不足的状态下可能会出现身体疼痛、烦躁不安、脉沉迟和恶寒，脉微等症状，此时可用人参。使用人参的客观指征有：一脉象由大变小，由浮转沉，由弦滑洪大转为微弱；二体型逐渐消瘦，其上腹部变得扁平而硬；三是舌面干燥，有渴感，舌苔多见光剥，舌体多瘦小而红嫩，面色萎黄或苍白。

3.蜀椒

温中止痛：蜀椒核心功效为温中止痛、杀虫止痒、散寒除湿。性辛温大热，既能温暖脾胃治疗脘腹疼痛、呕吐泄泻，又能驱除肠道寄生虫。

4.饴糖

缓急补虚乏：饴糖以含水碳素之加溶物，故易消化，自古用为小儿及产妇之滋养物。又为配伍药物而制成饴剂。饴糖能补虚乏、健脾胃、益气力，适用于脾胃虚热、中焦虚寒所致的脘腹疼痛、食欲不振。本药之作用酷似甘草治急迫作用，二者殆相伯仲。甘草性平，通用于表里、阴阳、虚实各证；本药性大温，虽可用于阳虚证，然阳实、阴虚及寒实证不可用之，有适于里证而不适于表证。又甘草无营养成分；而本药有丰富之滋养成分，亦是其别也。

七：临床加减

大便干结，喜甜食者，合小建中汤。

痛势剧烈，冷汗出，加制附子，或合用附子粳米汤。

八：三部六病

归类：里寒+里虚

组方：里寒用干姜蜀椒，里虚用人参饴糖

九：注意事项

1.《类聚方广义》云：小建中汤治里急拘挛急痛，此方治寒饮升降，心腹剧痛而呕，故治疝瘕腹中痛者，又治挟蛔虫者。稻叶克礼云：大建中汤证，腹皮蠕蠕而起，如有头足，状若囊裹树枝而推动。痛发时大寒痛，呕不能食，上下痛处不可近手，或大便秘，或心胸大寒痛，上冲者。

2.浅田宗伯说，此方虽与小建中汤之方意大异，然胶饴一味可明其建中之意，治寒气腹痛未有如此方之有效者。盖以大腹痛上连胸中而作呕，或腹中凝结如块为目的，故诸积痛甚，自下而上如翻云滚滚隆起者，用之有妙效。此方之证更重者，用解急蜀椒汤。又小建中汤之证衰弱甚，腹里拘急者，宜用《千金》大建中汤。

3.龙野一雄《中医临证处方入门》中说，本方主要运用于：(1)剧烈的肠蠕动不安或腹痛或腹痛呕吐。在临床上用于肠绞痛，由于肠虫而引起的腹痛、或腹痛呕吐剧烈者；急性慢性阑尾炎特别是并发局限性腹膜炎和直肠子宫窝脓肿者，肠鼻塞证、慢性肠狭窄、肾结石、胆石痛等疼痛剧烈者。(2)腹壁软如棉者。虚寒证的腹壁一般柔软，大建中汤证更为显著，其柔软如棉，按之则似能达到后腹壁。有时不论病名如何，只是此腹证即可用本方。此时如果发现肠管的蠕动不安，在触诊上发现腹壁特别柔软或至少触到肠，则更可确定大建中汤。

4.矢数道明《临床应用汉方处方解说》中说，本方用于带有虚证、寒证，陈发性肠蠕动亢进，且有剧烈腹痛者。主要用于肠管蠕动不稳证、肠套叠、肠扭转、肠狭窄证、肠迟缓证、蛔虫引起之腹痛、胃下垂证、胃迟缓等症；亦可广泛用于胃扩张证、麻痹性下利、麻痹性便秘、肠疝痛、急性阑尾炎、局限性腹膜炎、肾结石、胆石证、胰腺炎、尿道痛、乳汁不足等。

5.本方与小建中汤两方均有饴糖，都名建中，均治疗腹痛。小建中汤有桂枝、芍药、甘草、红枣，其症是腹中拘急、绵绵而痛、不呕吐；本方有干姜、川椒、人参，其症是腹痛剧烈、有物攻冲、呕吐明显。小建中汤以理虚为主，大建中汤以驱寒为主。

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