参考文献：黎海芪. 实用儿童保健学（第2版）[M]. 北京:人民卫生出版社,2022.

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写在前面：一位儿科医师的反思

作为一名从事儿科临床工作六年的医生，我曾目睹NICU里太多这样的场景：早产的宝宝们经历着留置针穿刺、反复吸痰、气管插管以及各种必要的诊疗操作。在大多数时候，我们关注的是技术的准确与生命的维持，而“疼痛管理”往往被简化为“镇静”，甚至被完全忽视。

通过学习我才更深刻地理解，新生儿对疼痛的感知原来比生命中任何时期都更为敏感和泛化。他们无法言语，唯一的“诉说”方式便是生命体征的波动——那突然下降的血氧饱和度、莫名加快的心率、或是难以安抚的哭闹。曾有多少次，我们在夜班中面对这些“异常”指标时，第一反应是排查病情或追加检查，却很少意识到，这或许是宝宝在用整个生命呼喊：“我很疼。“

这一章的学习，伴随着沉重与自省。它让我看到，我们无意中可能因忽略了疼痛的呐喊，而增添了本不必要的医疗干预。

谨以此笔记，不仅为记录知识，更为提醒自己与同行：看见疼痛，管理疼痛，是医学应有的温度。 让我们在救治生命的同时，也呵护每一份脆弱的感觉。关注儿童疼痛，做一名温情的大夫。

一、疼痛研究发展史

1. 早期认知：最初将疼痛归因于超自然因素。公元1世纪，罗马学者Celsus将其列为炎症四大特征之一;Galen提出存在感受疼痛的细小神经;19世纪后，Schiff、Darwin、Melzack等学者相继提出了疼痛特异性理论、强度理论、闸门控制理论。
2. 现代定义与发展：
• 1973年，国际疼痛研究学会（IASP）成立。
• 1979年，IASP将疼痛定义为“与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快主观感觉和情感体验”。
• 2001年，定义补充“无交流能力不能否定个体有疼痛体验”，明确了婴儿同样具备疼痛体验。
• 2020年，疼痛被重新定义为“与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历”，并附加6条说明，强调了疼痛的主观性及其所受生物、心理、社会因素的影响。
• 目前，疼痛被国际上许多卫生组织列为“第五生命体征”。

二、疼痛的发育过程

• 胎儿期：
• 伤害性感受器在受精7周时出现于口周黏膜和皮肤，20周时分布至全身皮肤。
• 胎儿23周时可感受疼痛刺激，26周时疼痛冲动可传导至大脑皮质。
• 妊娠32周左右，神经元的疼痛抑制机制开始出现，并持续至新生儿期。
• 婴幼儿期：躯体感觉功能和神经通路在出生后继续发育，2岁前是重要的发育变化时期。
• 新生儿疼痛发育特点：由于脊髓感觉传导纤维发育尚不完善，下行抑制系统不成熟，新生儿对疼痛刺激的反应比成年人更弥漫、更强烈且更持久。

三、疼痛形成机制

疼痛的形成依赖于发育完善的疼痛信号转导系统，主要过程如下：

1. 转换：外周神经末梢的伤害性感受器将组织损伤或炎症刺激转化为电信号（动作电位）。
2. 传递：电信号通过传入神经（Aδ和C纤维）传导至脊髓背角。
3. 调节：脊髓背角是重要的中继站和调制点。下行抑制或易化系统在此对疼痛信号进行调节。
4. 感知：伤害性信息经脊髓丘脑束等上行通路传递至丘脑，最终投射到大脑感觉皮质、边缘系统（如扣带回、杏仁核）等区域，从而产生对疼痛位置、性质的感知体验，并引发相应的情绪和认知反应。

四、儿科疼痛的普遍性

• 疾病本身及各种诊疗操作均可能使儿童经历疼痛。美国、加拿大及国内的相关调查均显示，住院儿童普遍存在疼痛经历，且其中许多疼痛未得到充分评估与有效干预。
• 新生儿疼痛现状：在新生儿重症监护室，足月儿平均每例经历约57次中-重度致痛性作，早产儿可达100次。然而，仅少数患儿接受了规范的疼痛评估和干预。常见的致痛性操作包括足跟采血、动静脉穿刺、肌肉注射、皮下注射、气管插管、吸痰等。

五、儿童对疼痛的感知和表达

儿童对疼痛的表达受到其发育水平、性别、个体感知、情绪状态、认知能力、文化背景以及疼痛本身性质等多重因素的影响，不同年龄段的表现特征不同：

六、疼痛对儿童健康的影响

1. 对新生儿的影响

• 近期影响：
• 生理紊乱：强烈的疼痛刺激可能增加脑室内出血的风险。
• 痛觉改变：反复的疼痛刺激可导致痛觉增敏，表现为痛阈降低、对后续疼痛的反应增强。
• 代谢与内分泌紊乱：引起碳水化合物、蛋白质、脂肪分解增加，导致高血糖、乳酸及酮体升高，免疫力下降，甚至出现代谢性酸中毒和电解质失衡。
• 远期影响：
• 神经系统发育：可能导致认知缺陷、学习障碍、记忆受损、注意缺陷多动障碍等。
• 情绪与行为：引发焦虑、抑郁、行为退缩、警觉性增高等问题。
• 慢性疼痛风险：成年后出现慢性疼痛综合征的风险增加。
• 脑结构与功能：可能影响特定脑区（如丘脑、杏仁核、海马）的体积及大脑皮质的功能连接。

2. 对儿童及年长儿的影响

• 可引起多系统改变，表现为食欲减退、睡眠障碍、活动减少，出现恐惧、焦虑等负面情绪，以及社交活动的改变。

七、疼痛的分类

1. 按发生时间分类：
• 急性疼痛：与可识别的损伤或疾病相关，持续时间较短且可预测。
• 慢性疼痛：与神经系统的生理性改变有关，通常由未得到妥善治疗或持续存在的急性疼痛演变而来。
2. 按发生原因分类：
• 伤害性疼痛：由伤害性感受器受到实际或潜在的有害刺激引起。可分为躯体性疼痛（定位明确，如切割伤）和内脏性疼痛（定位弥散，常伴牵涉痛，如腹痛）。
• 神经病理性疼痛：由躯体感觉神经系统本身的损伤或疾病直接导致（如疱疹后神经痛）。

八、儿童疼痛的评估

1. 评估原则（QUESTT原则）

• Q - 询问儿童（Question the child）
• U - 使用可靠有效的疼痛量表（使用可靠有效的疼痛量表）
• E - 评估儿童的行为及生理改变（评估儿童的行为和生理变化）
• S - 确保父母参与（确保父母参与）
• T - 干预时考虑疼痛原因（介入时考虑疼痛原因）
• T - 采取行动并评价成效（采取行动并评估结果）

2. 评估内容

• 包括详细的病史采集、疼痛症状分析（部位、性质、程度、时间等）、了解既往疼痛经历、考虑与疼痛相关的文化或信仰背景，并明确导致疼痛的病因。

3. 不同年龄段的评估工具

九、干预措施与疼痛管理

1. 干预原则

• 中度及以上疼痛（通常指评分>4分）必须进行干预。
• 轻度-中度疼痛：推荐非药物干预与药物干预相结合。
• 中度-重度疼痛：应以药物干预为主，同时辅以非药物措施。

2. 非药物干预

• 新生儿优先措施：袋鼠式护理、襁褓包裹、非营养性吸吮/安抚奶嘴、口服蔗糖或葡萄糖水、轻柔按摩、父母的声音或舒缓音乐安抚。
• 认知行为疗法：包括注意力分散（如看视频、玩游戏）、呼吸锻炼、放松训练、艺术治疗/游戏治疗等，需根据不同年龄段儿童的兴趣设计活动。
• 认知疗法：如引导式想象、催眠、心理治疗，更适用于学龄期及青少年。
• 物理措施：按摩、舒适的体位调整、冷敷或热敷、针灸等。

3. 药物治疗

• 给药途径：优先选择口服或经鼻给药。对于中-重度急性疼痛，常需静脉给药。应尽量避免使用直肠或肌肉注射途径。
• 给药时间与剂量：对于持续性疼痛，应按时常规给药，而非“按需”给药，并根据疼痛评估结果动态调整剂量。
• 药物选择方案：遵循世界卫生组织（WHO）推荐的“两步法”镇痛阶梯：
• 轻度疼痛：使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药。
• 中-重度疼痛：使用阿片类镇痛药（如吗啡、芬太尼）。
• 辅助用药：可使用抗抑郁药、抗惊厥药等佐剂来治疗特定的神经病理性疼痛或管理阿片类药物副作用。
• 新生儿用药特殊考虑：轻度疼痛可使用对乙酰氨基酚。中-重度疼痛在必要时可使用阿片类药物（如吗啡），但必须密切监测呼吸抑制、镇静程度等不良反应。
• 个体化治疗：需综合考量儿童的生理状况、肝肾功能、文化背景及家庭信仰等因素。

4. 系统化疼痛管理

• 疼痛管理是疾病诊疗不可或缺的一部分，其核心目标是预防和减轻疼痛。
• 必须结合儿童的年龄和发育水平，制定并实施多模式、个体化的干预方案，力求疗效最大化、副作用最小化。
• 对儿童及其家庭进行疼痛相关知识的教育是管理成功的重要环节。
• 新生儿疼痛质量改进：应在NICU建立常规的疼痛评估制度，确保每次致痛性操作后都进行评估与记录；加强对医护人员识别新生儿疼痛体征的培训，并规范疼痛干预的标准化流程。

本文为《实用儿童 保健学》第2版关于儿童痛觉相关章节的记录，仅作个人学习存档之用。