《黄帝内经·灵枢·终始》学习笔记
原文：春气在毫毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨。刺此病者，各以其时为齐。故刺肥人者，以秋冬之齐；刺瘦人者，以春夏之齐。
译文：
春天，人体的经气浮行在毫毛之间，位置最浅；
夏天，经气布散在皮肤层面；
秋天，经气深入到肌肉腠理的间隙之中；
冬天，经气沉潜于筋骨深处。
在不同季节诊治疾病，应当依照四季经气所在的深浅，来确定针刺的深浅标准。
因此，针刺肥胖体质的人，要按照秋冬的法度深刺；
针刺消瘦体质的人，要按照春夏的法度浅刺。
解读：
“春气在毫毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨”，讲的是人体经气随四季阴阳消长，呈现由浅入深、由浮转沉的规律。
春夏季阳气升散发越，经气行于体表，病多在表；秋冬季阳气内收潜藏，经气深入筋骨，病多在里。因此针刺治病，必须顺应四时经气浮沉，以时节定深浅法度，这便是“各以其时为齐”。
肥人腠理致密、脂厚气深，如同人体之“秋冬”，治宜深刺，取秋冬之法度；瘦人皮薄肌松、气浮于表，如同人体之“春夏”，治宜浅刺，取春夏之法度。
临床要因时制宜、因人制宜，明辨经气之深浅，定针刺之分寸，使针下之气直达病所，既不浅不达病，亦不深而伤正，这便是《灵枢·终始》针刺深浅法度的准则。
原文：病痛者，阴也，痛而以手按之不得者，阴也，深刺之。病在上者阳也，病在下者阴也。痒者，阳也，浅刺之。
译文：
病痛不止的，属于阴病；疼痛部位用手按压找不到固定痛点、病邪深隐的，也属于阴病，应当深刺。
病位在身体上部的，属于阳；病位在身体下部的，属于阴。
皮肤发痒的，属于阳病，应当浅刺。
解读：
这段经文从病性、病位、病感三方面定针刺深浅，与前面“四时深浅、肥瘦刺法”一脉相承，核心仍是辨阴阳、定深浅。
痛证多由阴寒凝滞、气血深阻所致，病在里在阴，病邪沉潜，故按之无形、不得其处，此时必须深刺，方能透达阴分、通痹开结。若浅刺则气不及病，仅及皮毛，寒邪难散，剧痛难除。
以部位分阴阳，则病在上为阳、病在下为阴。上部病多在表、在经、在气，病势轻浅；下部病多在里、在脏、在筋骨，病位深沉。刺上部阳分之病，多取浅刺以宣通阳气；刺下部阴分之病，常须深刺以直达病所。
痒则多为风邪客于皮毛、阳气浮越于表所致，病浅在阳分，只宜浅刺，疏表散邪即可。若深刺，反引阳邪入里，耗伤正气，痒不仅不除，更易变生他病。
临床须以阴阳为纲，以痛、痒、上下为辨，确立“痛者深、痒者浅，上浅下深，阴深阳浅”的针刺法度，真正落实“因时制宜、因人制宜”。
原文：病先起于阴者，先治其阴，而后治其阳；病先起于阳者，先治其阳，而后治其阴。
刺热厥者，留针反为寒；刺寒厥者，留针反为热。刺热厥者，二阴一阳；刺寒厥者，二阳一阴。
所谓二阴者，二刺阴也；一阳者，一刺阳也。
久病者，邪气入深。刺此病者，深内而久留之，间日而复刺之，必先调其左右，去其血脉，刺道毕矣。
译文：
病先是从阴分发生的，先治其阴，然后再治其阳；病先是从阳分发生的，先治其阳，然后再治其阴。
针刺治疗热厥证，留针可以使热邪消退，转而为寒（复归平和）；
针刺治疗寒厥证，留针可以使寒邪消散，转而为热（阳气来复）。
针刺热厥，用二阴一阳的刺法：即刺阴经二次、刺阳经一次；
针刺寒厥，用二阳一阴的刺法：即刺阳经二次、刺阴经一次。
所谓二阴，就是两次针刺阴经；一阳，就是一次针刺阳经。
病程长久的患者，邪气已经侵入深部。针刺这类久病，要深刺并长时间留针，可以隔一天再针刺一次。
治疗前必须先调和左右经脉的气血失衡，祛除络脉中的瘀血阻络，能做到这些，针刺的奥妙就掌握了。
解读：
经文承接阴阳施治总则，进一步确立了先后次序、厥证治法、久病刺法三大针刺规矩，与前文“辨深浅、分阴阳、因时因人”一脉贯通。
一、 凡病皆有先后、有本末、有阴阳。
先起于阴者，阴为本、阳为标，故先治本后治标；先起于阳者，阳为本、阴为标，亦当先治其发病之源。这与“先刺病所从生”的古训完全相合，强调治病必求其先后之本，不可颠倒乱治。
1、“病先起于阴者，先治其阴，而后治其阳”
比如：患者常年腰膝酸冷、夜尿多、乏力（少阴肾虚，起于阴），后因受凉出现感冒、咳嗽、恶寒。
若只治感冒、止咳（先治阳），往往反复难愈，越治越虚。
按经文先治其阴，后治其阳。先针太溪、肾俞、关元温补少阴，扶正固本，再取肺俞、列缺、合谷疏解表邪，感冒速愈且不反复。这与“少阴病”麻黄附子细辛汤证的思路一致。
“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”
少阴病先起于素体肾阳不足、正气内虚，病本在少阴阴分。
“反发热”：是后来外感，邪入太阳，出现表证（阳分）。
脉沉：里阳不足，根本在肾，不在表。
这就是典型的“病先起于阴，后及于阳；本在阴，标在阳。”
治法：先治阴，后治阳，扶正解表
麻黄附子细辛汤的组方法度就是先固少阴之阳，再散太阳之邪，与针灸思路完全一致：
附子：温少阴、补肾阳、固其阴分之本（对应：太溪、肾俞、关元）
细辛：通少阴、达太阳，由里出表
麻黄：散太阳表邪、解表止咳（对应你：肺俞、列缺、合谷）
方义：无附子不能固本，无麻黄不能解表；必先温少阴，方可散太阳。
若只治感冒、止咳（先治阳），往往反复难愈，越治越虚。
如果对此类患者单用麻黄汤、桂枝汤、银翘散等纯解表，就是误治：
强发虚人之汗 → 肾阳更伤 → 邪陷少阴 → 咳嗽久久不愈、畏寒更重、精神萎靡、反复感冒。
这正是虚人外感，解表不治本，必迁延难愈的原因。
再比如再造散（助阳益气，解表散寒）：
主治：阳虚外感，恶寒发热，无汗肢冷，倦怠嗜卧，舌淡苔白，脉沉细无力。
病机素体阳气阴精亏虚（先起于阴），后感外邪（后及于阳）。
治法：人参、黄芪、附子、桂枝先扶阳益气固本，再用羌活、防风、细辛解表。
与“先针太溪、肾俞、关元固本，后针肺俞、合谷解表”思路完全一致，也是先阴后阳，先本后标。
2、“病先起（于）阳者，先治其阳，而后治其阴”
比如患者先发热、咽痛、项背强痛（太阳表证，起于阳），未及时治疗，渐出现胸闷、腹胀、不思饮食（邪气入里及阴）。
若直接治里、治脾胃（先治阴），易引邪内陷，变生咳喘、心悸。
按经文“先治其阳，后治其阴”，先针大椎、风门、外关疏解太阳表邪，再针足三里、中脘、公孙调和里气，表里分治，次序不乱。
这与“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”的方证很相似。
①先有发热、项背强痛（太阳）。
②继而胸闷、心烦、腹胀、不思食（少阳郁滞，兼太阴不和）。
③外证未除，里证已见，不可专治里，必须先解外，兼和里。
针灸治疗：
先针大椎、风门、外关（疏太阳、解少阳表邪）。
后针足三里、中脘、公孙（和里、开郁、健脾）。
柴胡桂枝汤方证：
桂枝汤解太阳，小柴胡汤和少阳、畅中焦的结构，也是先表后里、先阳后阴的典型方证。
“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”
①先起于阳
发热、咽痛、项背强痛——太阳表证，表邪还在，外证未除。
②失治、误治 → 邪气入里及阴
表邪不去，渐见胸闷、腹胀、不思饮食，这是太阴脾气受损，里虚气滞，属于“表邪内传太阴”。
③大忌：直接治里、攻下，纯治阴。一见腹胀、不想吃饭，就用枳实、厚朴、大黄、消食导滞，或用苦寒清里，都是误下，会导致表邪内陷，变成痞证、下利、咳喘、心悸。
④治法：先治其阳，后治其阴；表里分治，次序不乱
再比如桂枝人参汤方证：
解太阳之表，温太阴之里，表里同治，但以解表为先，温里为次。
桂枝、甘草 → 解太阳表邪（对应你：大椎、风门、外关）
人参、白术、干姜 → 温补中焦脾胃（对应你：足三里、中脘、公孙）
这和经文“先起于阳者，先治其阳，后治其阴” 是完全同法理，一个针方，一个药方，思路丝毫不差。
二、寒厥、热厥
对于寒厥、热厥这类阴阳气逆之证，经文提出以留针调气、次数配比为治法。
热厥是阴气虚、阳气盛，故以留针泄热，重刺阴经以养阴，轻刺阳经以泻热；
寒厥是阳气虚、阴寒盛，故以留针温阳，重刺阳经以扶阳，轻刺阴经以散寒。通过阴阳针刺次数的多少，来纠正阴阳偏盛偏衰，体现了“以平为期”的核心思想。比如：
三、久病
久病之人，邪气久居、深入经络筋骨，气血运行滞涩，浅表刺法难以达邪，故必须深刺、久留针，以引气深入、攻散伏邪；
间隔施治，是为了给正气留复元之机，避免连日针刺耗伤气血。
同时强调先调左右气血、祛瘀通脉，是为了先通经络通道，再行扶正祛邪，是临床治久病、顽疾的关键步骤。
针药同理、殊途同归。 比如：
（一）、大黄蛰虫丸证（虚劳干血，久病入络，邪深伏里）
病机：久病、邪入深层、经络瘀阻、正虚邪实、非攻不去、非缓不愈。
《金匮要略》：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”
1. “久病者，邪气入深”
大黄蛰虫丸主治五劳虚极，久病日久，邪气从经络深入络脉、筋骨、血分，形成“干血”（老瘀、伏瘀、死血），和经文说的“邪气久居、深入经络筋骨”完全一致。
2. 浅表刺法难以达邪，必须深刺、久留针
此类干血瘀伏，普通活血药（如丹参、赤芍、桃红）浅行气血，不能达深层伏瘀，如同浅刺不及病所。
而大黄蛰虫丸用蛰虫、虻虫、水蛭、蛴螬等破血逐瘀、搜剔络道之品，直入深层血络，攻散久伏之邪——对应你深刺、久留针，引气深入，攻散伏邪，一药一针，都是“直捣深层病邪”。
3. 间日而复刺，给正气复元之机
大黄蛰虫丸的方旨是“缓中补虚”，丸剂缓攻，不取汤剂峻猛，目的就是不重伤正气，攻邪而不伤正，缓缓图之。
经文“间日针刺，避免连日耗气”，正是缓攻、缓通、扶正与祛邪同步，和丸剂缓治久病的思路完全同法。
4. “必先调其左右，去其血脉”
大黄蛰虫丸核心就是“去干血、通血脉、搜络脉”，先把深层死血、旧瘀、阻滞通路打开，再谈补虚。
经文所说的“先祛瘀通脉，再扶正祛邪”，正是先去其血脉瘀阻，再调气血阴阳，与“先去血脉，刺道毕矣”完全契合。
（二）、再比如乌头汤证 （顽痹、久痹、邪入筋骨）
对应点：久病痹痛、邪客筋骨、寒凝血涩、非温通峻透不能愈。
《金匮》：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”
主治：寒湿之邪深侵关节、筋骨、经络，病程日久，成为顽痹，关节剧痛、僵硬、不得屈伸，病位深、邪伏久。
①久病邪深，在筋骨不在皮毛 → 对应深刺。
②寒凝血涩，经气不行 → 对应久留针以通阳、温通。
③病根深痼，不可连日猛攻 → 对应间日施治。
④经络长期瘀堵，左右气血失衡 → 对应先调左右、去血脉瘀阻。
乌头汤用大温大热之乌头，直入筋骨，搜剔深寒，非普通解表温经药可及，如同针刺深刺、久留、通痼冷，都是针对邪深、病久、位在筋骨的治法。
总之，临床要辨先后以定标本，分阴阳以治厥逆，视新久以定浅深，通脉络以善其后。
经文层层递进、法度严谨，将针刺从取穴、深浅、留针、次数、间隔、先后次序融为一体，构成一套完整的临床施治规范，是习针者由“会扎针”走向“会治病”的重要阶梯。
