胡希恕讲伤寒论:第86条(学习笔记)
- 2026-02-06 04:27:28
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🌿《伤寒论》第86条：衄家禁汗证治（阴虚血亏禁例）学习笔记
一、经典原文
【原文】
衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。
【注】
本条以严厉的笔法，确立了素患鼻衄或经常出血之人（衄家）严禁使用发汗法的治疗禁忌。其核心病机为衄家阴血素亏于上，若误用辛温发汗，将更伤阴血，导致虚阳上亢，筋脉失养，从而引发一系列危重变证。此条与第83条（咽喉干燥）、第84条（淋家）、第85条（疮家）共同构成了《伤寒论》针对阴血津液亏虚体质者的发汗禁忌体系，深刻体现了张仲景“保胃气，存津液”及“治病求本”的学术思想。
二、条文深解
【胡希恕、刘渡舟等历代注家解读】
本条需逐字逐句剖析，理解“衄家”的特殊体质及误汗的严重后果。
“衄家”：
内涵界定： “衄家”非指偶然一次鼻出血者，而是素体阴虚血热，经常、反复发生鼻衄之人（广义可包括齿衄、肌衄等上窍出血倾向者）。其本质是阴血久耗，虚阳浮越于上焦的体质状态。胡希恕明确指出：“衄家，就是鼻子常出血的人。衄家，不是鼻子一次出血，是经常，搁个‘家’ 了嘛。” 刘渡舟进一步阐释：“衄家，久患鼻衄的人。鼻衄属于阳络出血……反复发作就会形成阴虚内热之证。”
“不可发汗”：
治禁原理： 汗血同源。衄家阴血本已亏虚于上，若再误用辛温发汗法，势必重伤阴液，助长虚火，犯“虚虚”之戒。成无己注：“衄者，上焦亡血也。” 此与淋家（阴亡于下）形成上下对比。
“汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠”：
额上陷： 指额部肌肉塌陷消瘦。因发汗重伤上部津血，局部失于濡养所致。胡希恕解为：“上部血平常就伤耗得挺厉害了，那么你再夺其汗，上部血更少了，额上这个地方没有血液了，就要塌陷。” 亦有注家（如曹颖甫）认为“上”或为“旁”之误，指两太阳穴下陷 。
脉急紧： 指脉象绷急紧张，失却柔韧之象。非寒邪束表之紧，乃阴血亏虚，脉道失充，虚阳亢奋，脉管挛急之候。成无己言：“经络干涩，故脉急紧。”
直视不能眴： “眴”指眼球转动。此证为双目直视，眼球不能灵活转动。因肝血暴脱，目系失养所致。刘渡舟注：“眼睛失去津液，组织枯燥啊，光能直视而眼球不能动。” 此乃危候。
不得眠： 彻夜无法安眠。因血虚不能养心，虚阳上扰神明所致。成无己引《针经》曰：“阴气虚则目不瞑，亡血为阴虚，是以不得眠也。”
误汗四大变证及其病机：
三、临床特征与辨证要点（禁忌证要点）
【“衄家”的典型特征】
体质倾向： 素体阴虚火旺，或有血液病、高血压、肝病等出血倾向疾病史。
核心症状： 经常、反复的鼻出血或其他部位出血（如齿龈、皮肤）。
或然证： 面色潮红或苍白，口干咽燥，手心发热，舌红少苔，脉细数。
【误汗变证的辨识】
病史： 有误用辛温发汗药（如麻黄汤）的明确病史。
典型表现： 相继或同时出现额部肌肉下陷、脉象绷急、双目直视、失眠烦躁等危重征象。
【辨证关键】
抓体质： 临证遇外感患者，必须详问其有无出血性疾病史或倾向。
审病性： 认清衄家之本质为 “阴虚血热” ，治疗大法为 “滋阴清热” ，绝非发汗。
四、鉴别诊断
情况/证型 | 本禁忌证（衄家） | 太阳伤寒致衄（第46、47条） | 阳明热盛致衄 |
|---|---|---|---|
病机 | 阴虚血热，虚阳上浮（本虚） | 寒邪束表，阳气郁闭过甚，迫血妄行（邪实） | 里热炽盛，灼伤血络（实热） |
衄血特点 | 反复发作，量或多或少，病程长 | 偶发，衄后热退脉静，病随之而解（红汗） | 衄血势急，量多色鲜，伴大热、大渴 |
全身状况 | 阴虚内热征象 | 表寒实证表现 | 阳明气分热盛表现 |
治疗 | 禁用汗法，宜滋阴清热 | 衄后表解可自愈，未解者可微汗 | 清热凉血（白虎汤、犀角地黄汤等） |
五、治疗方向与救逆思路
既知衄家禁汗，那么衄家兼有表证时，当如何论治？本条虽未出方，但示人以原则。
【核心治则】
基本方针： 忌单纯辛温发汗。治疗当以滋阴养血、清热凉血为主，或扶正祛邪，表里同治。
【参考方剂与思路】
滋阴解表法（适用于阴虚兼表证轻者）：
加减葳蕤汤化裁： 在滋阴解表基础上，加白茅根、侧柏叶、阿胶等凉血止血之品。
小柴胡汤： 胡希恕提及：“或小柴胡汤亦可。” 因柴胡剂有“和”法之功，可枢转少阳，调和寒热，对于热入血室、兼有郁热之衄血有良效。
清热凉血，佐以透邪（适用于血热妄行明显者）：
黄连阿胶鸡子黄汤加味： 倪海厦指出：“一般如果时常流鼻血之人得到表证需要发汗时，吾人多给予像黄连阿胶鸡子黄汤，加上葱豉汗之。” 此方以黄连、黄芩清心火，阿胶、鸡子黄滋肾阴，共奏滋阴降火之功，稍加葱、豉微透其表，为标本兼顾之良法。
救逆处理： 若已误汗，出现变证，则急当滋阴敛阳，镇潜安神。
三甲复脉汤（《温病条辨》）： 用于阴血大亏，虚风内动之直视、痉厥。
大定风珠（《温病条辨》）： 用于真阴大亏，虚风内动之重证。
六、临床思维与现代临床应用
【临床思维精髓】
体质优先： 本条是 “治病求本”和“因人制宜” 思想的极致体现。告诫医者，治疗外感病必须将患者的“体质”放在首位，不能“有表证即发汗”。
见微知著： “衄家”二字是一个重要的体质信号。临证但见患者有出血倾向，即应警惕其阴血亏虚的本质，慎用汗、吐、下等攻伐之法。
【现代临床应用警示】
适用人群： 血液病患者（如白血病、血小板减少性紫癜）、高血压患者鼻衄、肝硬化导致食管胃底静脉曲张出血风险者、女性崩漏患者等，在患感冒或外感疾病时，应严格禁忌发汗法。
用药警示：
中药： 绝对禁用麻黄、桂枝、羌活、细辛等辛温峻烈之品。
西药： 含有麻黄碱等成分的感冒药也需慎用。
案例警示： 明代江瓘《名医类案》载：“一衄血者感寒，医投麻黄汤，当夜衄血盈盆，目直视而卒。” 现代亦有高血压鼻衄患者服含某些成分的感冒药后诱发脑出血的报道，皆犯此禁。
七、经方护理要点
本证护理核心在于 “滋阴清热，慎避辛散”。
用药前评估（性命攸关）：
详细问诊： 开方前，必须询问患者有无出血性疾病史或倾向。这是避免误治的第一道防线。
生活与饮食调摄：
饮食： 宜清凉、滋润、富营养之品，如藕汁、梨汁、荸荠、阿胶等。绝对禁忌辛辣、温燥、助火之物（如辣椒、羊肉、酒类）。
起居： 静养安神，避免情绪激动、用力过猛等可能诱发出血的行为。
八、条文理论价值与本篇小结
【理论价值】
完善治疗禁忌体系： 与83、84、85条共同构建了完整的津血亏虚禁汗法则，使中医治忌理论更为严谨。
彰显整体观念： 体现了人体内外、表里、气血是一个有机整体，治疗表证必须顾护里气的学术思想。
警示后世医家： 以严重的误治后果，警示医者辨证论治绝非空谈，稍有疏漏，便可酿成大祸。
【本篇小结】
第86条虽为禁忌条文，但其临床价值巨大。
临床指导： 明确规定凡“衄家”（素体阴虚血热、有出血倾向者），严禁使用发汗法，否则易导致额陷、脉紧、直视、不眠等阴竭阳脱的危候。
辨证关键： 详问病史，识别“衄家”体质是应用本禁忌的唯一前提。
思维启发： 教导医者要有 “未病先防，既病防变” 的预见性思维。面对疾病，不仅要考虑“怎么治”，更要首先思考“能不能这样治”。
学习此条，要深刻体会张仲景谨慎用药、顾护生命的仁心仁术。临证时，务必四诊合参，尤重问诊，时刻以患者体质为念，严守治疗禁忌，方能成为一名有高度责任感的苍生大医。
--THE END--
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