闲中自有闲中乐，天地一壶宽又阔。

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一、腰椎间盘与神经根的关系

腰椎、骶椎的神经根从硬膜囊发出，与硬膜囊侧前方向远端走行，经由同节段椎弓根内侧后出椎间孔。L1至L4的神经根的发出位置往往较低，常位于相同节段椎体的中上1/3处发出。由于在椎管内走行距离较短，而且不经过椎间盘水平，因此椎间盘突出往往不会对上述神经根产生压迫。但当椎间盘脱出或合并中央管和(或)神经根管狭窄时，可压迫神经根。如果椎间盘突出为中央型巨大突出时，可压迫硬膜囊内的神经，从而在临床上出现相应的神经根损害表现。

L5和S1神经根发出位置较高，常于上位椎体的中下1/3处发出，而且经过椎间盘水平后向远端走行，因此易受到突出的椎间盘的压迫。如L5神经根于L4椎体后方从硬膜囊内发出，向远端经L4/5椎间盘水平后向外经L5椎弓根内下方入椎间孔。因此，L4/5椎间盘突出时L5神经根常受累。

众所周知，脊髓圆锥于L1椎体下缘水平移行为马尾神经，L1水平以下硬膜囊内的神经为马尾神经，当神经从硬膜囊内发出后即称之为神经根。因此，如果神经在硬膜囊外受到压迫时应该是神经根损害，而当神经在硬膜囊内受到压迫时应称之为马尾损害。例如，患者L5/S1椎间盘无突出，L4/5椎间盘左后突出(无脱出)，压迫硬膜囊及左侧L5神经根，而患者有左侧L5及S1两个神经根损害的症状体征。对于此患者而言，L5神经根的损害是由于神经根受压所致，应该称为神经根损害；而S1神经根受损的表现严格意义上并不是神经根损害，而是马尾损害，原因是S1神经根在L4/5间盘水平尚未从硬膜囊内发出，受到压迫的神经是位于硬膜囊内的组成S1神经根的相应马尾神经。临床上，由于马尾损害常出现大小便功能障碍或鞍区感觉异常，因此临床医师常常将马尾损害与上述症状等同起来，认为只有出现鞍区感觉障碍或大小便功能障碍时才能诊断马尾损害，显然这是一个常见的临床误区。

二、腰椎间盘与硬膜囊内马尾神经的关系

可以参考往期马尾神经解剖图谱及组织结构

公众号：G-Spine读书笔记 | 马尾神经解剖及组织结构

当T12或L1爆裂骨折或相应的椎间盘突出时，多自前方压迫脊髓。此处为骶髓，发出第5腰神经和第1骶神经，所以双下肢伸肌肌力下降，大小便有可能出现障碍。其周围的第1-5腰神经根受损，可出现股四头肌肌力下降,但不会出现病理征。

当L1/2椎间盘突出或第1腰椎椎体爆裂骨折致腰椎椎体后上角突入椎管时，可压迫或损伤众多马尾神经和脊髓圆锥，产生的症状为双下肢感觉运动障碍和大小便功能障碍，性功能障碍，但不会出现病理反射，所造成的肌肉瘫痪为软瘫。

在L4/5椎间盘水平，硬膜囊内自外向内排列的马尾神经为第5腰神经根-第5骶神经根，第5腰神经根排列在前外侧，邻近其内侧的为第1、2骶神经根，而下位骶部马尾神经(第3-5骶神经)排列在后正中线上。这些神经根沿硬膜囊后外壁排列，硬膜囊的前内侧大部空间充满脑脊液，与第3、4腰椎水平相比此处硬膜囊更为宽大，所以L4/5椎间盘轻、中度中央型突出时，很少出现马尾神经受压症状和神经痛，只有巨大突出时才有可能产生症状。其主要症状为交替出现的坐骨神经痛和大小便障碍。在重度滑脱时，可造成硬膜囊及其中的马尾神经损伤，产生症状为坐骨神经痛和大小便障碍，但不会累及股四头肌，此类患者恢复更为满意，可以行走，但有时遗留足下垂。

在L5/S1椎间盘水平，此处为腰骶移行部，在硬膜囊内前外侧为第1骶神经根，其内侧依次为第2、3骶神经根，在后正中为第4、5骶马尾神经。L5/S1椎间盘中央巨大突出或脱出时，可以将硬膜囊及其内神经紧紧挤压在后方的黄韧带和椎板前面，从而产生相应的症状。临床上常见为交替出现坐骨神经痛、大小便功能和性功能障碍。L5腰椎滑脱明显时，硬膜囊受压及牵拉，也可能产生大小便障碍。由于此处缓冲空间较大，腰骶部椎管内占位病变在早期或较小时多没有明显症状，只有肿物足够大并压迫马尾神经时才产生症状。

骶部下位马尾神经自上而下均排列在硬膜囊的后正中部位，这些马尾神经支配大小便及性功能的各种肌肉及器官，所以后路椎管手术时如撕裂硬膜囊，最先或最易受到损伤的是这些骶部马尾神经，从而造成大小便功能及性功能障碍。为了避免这种并发症，在后路手术，尤其在L2水平以下手术时，在咬开正中黄韧带进入硬膜外间隙后，先用神经剥离子探查分离，再用神经剥离子将硬膜囊向下压，使黄韧带下间隙增大，先将一侧黄韧带切除，再同样处理另一侧黄韧带。在切除椎板下正中黄韧带时，应将硬膜囊后部向前平推，使硬膜囊后正中部与椎板后部有足够的空间以咬除黄韧带，这样既安全，又可清晰地显露。