学习笔记:《便秘外科诊治指南(2025版)》

慢性便秘不仅是一种常见的功能性肠病，更是严重影响患者生活质量和心理健康的临床难题。外科治疗作为难治性便秘的重要手段，长期以来面临循证依据不足、术式选择不一等挑战。近日，中国医师协会肛肠医师分会正式发布《便秘外科诊治指南（2025版）》，系统更新了便秘的评估、诊断与治疗策略，旨在推动我国便秘外科诊疗走向规范化与精准化。

一、指南更新亮点：从经验到循证的跨越

本指南基于最新循证医学证据，采用国际公认的GRADE系统对证据质量和推荐强度进行分级，核心更新体现在：

1. 量化手术指征：首次明确提出了手术指征的量化标准，例如推荐将Wexner便秘评分（WCS）≥15分作为判断重度便秘、考虑外科干预的重要客观依据之一。

2. 明确术式选择原则：对不同类型便秘的手术方式进行了循证推荐，明确了全结肠切除回肠直肠吻合术（TC-IRA）与次全结肠切除盲肠直肠吻合术（SC-CRA）等主要术式的疗效对比与适用场景。

3. 强调整合与微创：深度融合微创外科技术与盆底功能重建理念，针对复杂的混合型便秘提出了个体化的组合手术方案。

4. 纳入前沿技术：首次将骶神经调节术等神经调控技术纳入难治性便秘的治疗选择，填补了特定治疗领域的空白。

二、便秘的系统评估：精准诊断是精准治疗的前提

指南强调，全面的评估是制定治疗策略的基础。

• 初步评估：通过详细询问病史（排便习惯、用药史、精神心理状态、盆底疾病史、肿瘤预警症状等）和体格检查（特别是肛门指检），可对便秘进行初步分型（慢传输型STC、出口梗阻型OOC、混合型MC），并识别相关病因。

• 评估工具：推荐使用Wexner便秘评分（WCS）、排便梗阻综合征评分（ODS）等标准化量表客观评估症状严重程度，并可采用胃肠生活质量指数（GIQLI）及心理量表评估整体影响。

• 关键检查：

• 功能与形态学检查：结肠传输试验是诊断STC的关键；X线或磁共振排粪造影是诊断直肠前突、直肠内脱垂、耻骨直肠肌痉挛等OOC的核心手段。

• 其他辅助检查：肛门直肠测压（ARM）、球囊逼出试验（BET）有助于评估肛门直肠功能；钡灌肠可直观显示结肠形态，如冗长、下垂等。

三、治疗策略全景：阶梯化与个体化

指南构建了从基础到手术的完整治疗路径。

1. 非手术治疗：所有治疗的基础

• 基础治疗：强烈推荐增加膳食纤维（20-35 g/d）与水分的摄入、规律运动以及建立良好的排便习惯（如利用晨起胃结肠反射、尝试蹲位排便）。

• 药物治疗：

• 一线：渗透性泻剂（如聚乙二醇4000散、乳果糖），适用于轻中度便秘。

• 二线：促分泌药（鲁比前列酮、利那洛肽）和促动力药（普芦卡必利），适用于一线药物无效的难治性便秘。

• 刺激性泻剂：仅建议短期、间断按需使用。

• 生物反馈治疗（BFT）：是治疗盆底肌不协调收缩（如排便协调障碍）的一线非手术方法，安全有效。

2. 手术治疗：严格把握指征，精准选择术式
外科治疗适用于严格非手术治疗无效、症状严重影响生活的患者。

• 慢传输型便秘（STC）：

• 指征：重度临床症状（如WCS≥15）、结肠传输试验明确延长、排除器质性疾病。

• 术式：TC-IRA与SC-CRA是主要术式，长期疗效相似，但TC-IRA术后早期腹泻发生率可能略高。需结合结肠冗长、黑变病、患者年龄及是否合并OOC等因素个体化选择。

• 出口梗阻型便秘（OOC）：

• 直肠内脱垂（IRP）：非手术治疗无效的中重度患者可考虑手术。腹腔镜腹侧补片直肠悬吊术（LVMR） 获多国指南推荐，疗效确切。经肛手术（如Delorme术、STARR术）也是可选方案，但需权衡复发率与并发症风险。

• 直肠前突：手术需综合症状严重程度、前突深度及是否合并盆腔脏器脱垂。术式包括经肛门、经阴道、经会阴及经腹（如LVMR）等多种入路，应根据具体情况个体化选择。

• 盆底肌痉挛/耻骨直肠肌痉挛：首选BFT，A型肉毒杆菌毒素注射可作为有效补充。手术治疗因潜在失禁风险，需非常慎重。

• 难治性便秘的非常规选择：

• 回肠造口术：在其他所有治疗失败后，可作为最终解决方案，能有效解除痛苦，但需充分评估对患者生活及心理的影响。

• 神经调节治疗：骶神经刺激术（SNS） 和胫后神经刺激术（PTNS） 为药物及传统治疗无效的患者提供了新的微创选择，尤其适用于部分经严格筛选的病例。

四、总结与展望

《便秘外科诊治指南（2025版）》的发布，标志着我国便秘外科诊疗进入了基于高级别循证医学证据的规范化、精准化新阶段。它通过明确手术指征、规范评估流程、细化术式选择，为临床医生提供了权威的决策框架。

然而，指南也指出，目前该领域的高级别研究证据仍有限，未来需要更多设计严谨的多中心随机对照试验来进一步验证和优化各种治疗策略。本指南的推广与应用，必将推动我国便秘外科从经验性治疗向循证精准医学持续迈进，最终惠及广大饱受便秘困扰的患者。

文献来源：中国医师协会肛肠医师分会. 便秘外科诊治指南（2025版）[J]. 中国普通外科杂志, 2025, 34(10):2039-2061. doi：10.7659/j.issn.1005-6947.250560