《伤寒论》第254条学习笔记

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《伤寒论》第254条：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”

此条论述太阳病发汗后，病邪不解，反迅疾内传，化燥结实于阳明，出现“腹满痛”之重证，虽病程未必久，燥结未必坚，然其势猛、其变速，有津液立竭之危，故不待他证悉具，即当急下热结，宜大承气汤。

原文释义

“发汗不解，”

· 发汗：

此为正治太阳病之法。
   

· 不解：

汗后，太阳表证或罢或未罢，但病邪未从表面散，反 “不解” 而入里。

此二字提示：一者，邪气盛或传变迅速；二者，发汗可能已伤部分津液，为里热化燥提供了条件。

“腹满痛者，”

· 此为汗后出现的新症、重症，是决定“急下”的核心依据。

“腹满痛”是阳明腑实重证的典型腹候，意味着 “燥热与糟粕相结，腑气闭塞不通” 已甚。

其痛多为持续性胀痛或绞痛，拒按。

此症的出现，标志着病机重心已完全转为 “阳明腑实热结” ，且其来势急骤。

“急下之，宜大承气汤。”

· 急下之：

何以“急”？原因有三：

1. 病势猛：

从“发汗”到“腹满痛”，病情转变极快，非一般传变。提示邪热化燥成实之力极强，若不果断截断，必将燎原。

2. 伤阴速：

“腹满痛”是燥结已成的标志。燥结一成，必大量耗伤肠中津液，并阻碍津液正常输布，阴伤会在短时间内急剧加重。

3. 时机贵：

此刻燥结初成未久，正气未至大虚，急下可收 “攻逐实邪，阻断伤阴” 之全功。若待潮热、谵语、手足濈然汗出等症悉具，或出现“目中不了了”，则阴伤已深，救治更难。

· 宜大承气汤：

证属燥热结实、腑气壅闭之重证，非峻下不可为功。唯大承气汤能担此任，其泻热、软坚、破结、行气之力全面而迅猛，能一举开通闭塞，使燥屎热结速去，则腹满痛立缓，耗阴之源断绝。

思辨

此条与上两条（252、253条）共同构建了“阳明急下存阴”的完整辨证体系。

· “阳明三急下证”之异同：

· 第252条（目中不了了）：

辨证眼目在 “下焦真阴被劫”（神光将熄），以阴伤之极为据。

· 第253条（发热汗多）：

辨证眼目在 “中焦热迫津泄”（津液迫泄），以亡津之势为据。

· 第254条（发汗不解腹满痛）：

辨证眼目在 “燥热结实壅滞”（腑气闭塞），以成结之速为据。

三者皆以 “热极伤阴” 为共同病机核心，但分别从阴伤、津泄、燥结三个不同侧面切入，揭示同一危局。

只要见到其中任一证候，便意味着“热与阴”的恶性循环已启动，必须“急下”以存阴。三条合参，方知仲景“急下”之法，网罗周密。

· 本条“腹满痛”的特殊性：

此“腹满痛”是在汗后津液已伤、里热骤张的背景下，迅速出现的。它不仅是局部症状，更是 “全身津液即将被燥热急速耗竭” 的强烈信号。因此，不能将其视为普通的承气汤证而按部就班。

· 现代临床启示：

此证可见于 “急性肠梗阻”、“急性胰腺炎”、“重症胆道感染” 等急腹症早期，或某些 “感染性疾病极期” 伴严重腹胀、便秘者。

其特点为：在发热或感染背景下，腹部症状（胀、痛、闭）在短时间内迅速成为主要矛盾。