茵陈蒿汤学习笔记(三)

茵陈蒿汤学习笔记（三）

十：案例摘录

1.黄疸例

患者为体格和营养均为中等程度的三十四岁男性。约从十天前出现原因不明的发热。发热二、三天后下降，随后全身发黄。某医师诊断为急性肝炎，并投药治疗，但未感觉好转。

症状有黄疸，口渴，全身瘙痒感，尿量减少，时时有少量衄血，心窝部有某物堵塞着的感觉。

脉迟而有力，舌有少量黄苔而干燥。全腹部略膨满，从心窝部至右季肋有抵抗和压痛，手指可触及肝脏下缘。对此，我投予茵陈蒿汤治疗，从第二天起尿量明显增多，口渴减轻，服药七天后，黄疸退去大半。共治疗十九天，完全恢复了健康。

但是该患者的弟弟，较其发病晚十天，也出现了相同的症状。

患者二十五岁，体格与其兄相似，诉四、五天前出现类似感冒症状，后来感觉心窝部痞塞不适，食欲全无，并有恶心，因而怀疑是否患上与其兄相同的疾病而来诊。症状有口渴，尿量减少，大便软，呈灰色，次数多，每次排出少量。

望其尿色，呈黄褐色如煎黄柏水。

脉沉迟，体温为35.4℃，无恶寒。腹诊，肝脏大，从心窝部至右季肋下膨满。虽然无呕吐，但苦于胸脘痞闷不通的感觉。

根据上述所见，虽然黄疸尚不明显，但也诊断为急性肝炎，投予了茵陈蒿汤。

患者服药后尿量迅速增加，虽然一度出现了黄疸，但服药二周后便痊愈了。

随后还有一例四十二岁男性的黄疸病例。

该患者为高个子消瘦体型，曾因胃酸增多症在我的诊所治疗过。

这次的病情是从七天前开始发热，体温在38.0℃左右，在某医师处接受治疗，从三、四天前开始出现全身黄疸。最感到痛苦的是从胸部到心窝处的不快感，即膨满而被压迫的感觉。其他证状有口渴，只想喝水和吃水果，无食欲，有时恶心欲吐，但吐不出来。大便呈灰白色，小便黄赤而量甚少。于是投予茵陈蒿汤治疗，尿量增加，服药十五天而愈。

2.肝炎例

刘某，男，39岁，福鼎沙埕渔民。1975年10月13日就诊。

诉于20天前，因纳呆、疲乏、尿黄，赴某医院就诊，查黄疸指数12μmol/L,GPT 200U/L，诊为“急性黄疸型肝炎”而住院。以维丙肝、肝太乐、能量合剂、维生素类，并配合中药（具体不详）治疗，病情日趋恶化，出现腹水，进而昏迷。拟“急性黄色肝萎缩”，转入我院。体检：T37℃，P110次/分，R24次/分，深度昏迷，皮肤巩膜黄晦，舌苔腻浊而黑，脉弦数。心肺(-)，腹部膨隆，有移动性浊音，肝上界于右第六肋间，下界在右季肋上1.5cm。肝功能：黄疸指数80μmol/L，凡登白双相阳性，总蛋白7.5g%，白蛋白3.5g%，球蛋白4g%，麝香草酚浊度试验(TTT)25U，甲状腺功能试验(TFT)(+++)，硫酸锌浊度试验(ZnTT)27U，补体结合试验(CFT)(+++)，谷丙转氨酶(GPT)372U。此为湿毒弥漫，三焦郁闭，肝胆失疏，水液不行所致。急投茵陈蒿汤合栀子柏皮汤化裁：茵陈60g，大黄18g，栀子、黄柏各6g。水煎，分2次服，日2剂。

10月14日二诊：药后连续下大便3次，约一痰盂，色黑状如糊，尿量增多，如皂角汁状，腹部稍软，神志略清，口干索饮，药既中病机，仍循前法，乘胜进军。

10月16日三诊：又下大便2次，色状同前，黄疸减退，已省人事，腹水减退。此后每日一诊，俱按前方不变。

3.荨麻疹例

李某，男，40岁，中医业余爱好者。有荨麻疹史，这次发作瘙 痒已经6个月。全身疙瘩此起彼伏，曾用药治疗未能控制，也服用过荆防败毒散、越婢汤类方(大丘疹)、白虎汤类方(多汗口渴)、逍遥丸(烦躁)…2014年1月12日初诊:躯干及四肢有蚕豆大的红色风团，搔之就充血，压之褪色，转眼之间就蔓延全身，密集成片。伴体质壮实，面色黄暗，头部汗多而臭，口渴，烦躁，尿黄臭而短，大便秘结、多日一行。苔黄腻，脉沉实。腹诊:腹部肌肉紧张结实，心下痞。投三黄泻心汤加荆芥、防风7帖。 

按:当时分析完症状以后，进入脑中的就是三黄泻心汤证。因为这一类的症状也曾经治疗过，就在其基础上加荆芥、防风。 

1月20日二诊:服药后，大便已排，依然燥结量少。荨麻疹发作次数未有减少，严重程度依然。再开温清饮加荆芥、防风7帖，病情仍毫无进展。 

按:我想，像这样一种病，伴有大便秘结、腹部结实、小便黄短、烦躁口渴这些症状，那一定是离不开黄连、黄芩这一类药的。再考虑到日本汉方对顽固性长期的皮肤病，有使用荆芥、防风配合温清饮的经验，故用此方。 

2月15日三诊:分析前两次失败原因，三黄泻心汤、温清饮应该面部充血而红色，有容易出血的倾向，并且温清饮皮肤应该干燥，腹直肌痉挛。而患者面色暗黄，没有出血的倾向，并且皮肤湿润。记得《中医诊疗要览》记载，屈均氏以茵陈蒿汤为治荨麻疹之常用药方。思考再三，患者虽无黄疸，然而茵陈蒿汤证具备，遂投茵陈蒿汤:茵陈30g，栀子10g，大黄6g，7帖。 

按:茵陈蒿汤没有黄疸的应用指征:大便秘结，腹部结实，小便黄短，烦躁口渴，头部汗出，面色黄。 

2月23日四诊:服药后，排出大便黏稠秽臭，尿量增多黄臭。 

荨麻疹已经停止发作。其他诸症也有相应消退。继续守方:茵陈30g，栀子10g，大黄3g，7帖。隔天服1帖。 

五诊为了改善体质，茵陈蒿汤减量继续隔日服用7帖。半年后随访，未见复发。 

按：这个病例告诉我们，茵陈蒿汤的特异性症状，第一个当然就是黄疸，但是治疗其他病，按照总论的立场，黄疸这个主症必须去掉，但多多少少会反映出脸色黄，而其他茵陈蒿汤证的症状必须符合。这提示我们，一味药、一个方不一定是专病专药专方，有时候去掉最重要的专药的对象，也可能治疗其他疾病。比如把葛根汤的治疗方向定在治疗发热、恶寒，那就永远只能治疗外感病，但是如果把发热的症状去掉，剩下的症状也能对上的话，葛根汤就能治疗皮肤病、颈椎病、关节病、浮肿等。 

通过分析茵陈蒿汤和黄疸的关系，可知它既是治黄疸的专药，也可以跳出治黄疸的圈子治疗其他病，比如荨麻疹等诸多疾病。

4.肾炎例

患者为居住在琦玉县某镇的五十二岁男性，初诊是一九四五年二月八日。该患者约十年前患肾炎，一直未痊愈。

体型肥胖，平素嗜酒，约从二年前开始身体消瘦起来。

二月一日，突然发生脑出血，右半身不遂，左侧面部至头部有神经痛样疼痛，语言蹇涩，口渴明显。但是，摄入水分过多，尿却排出很少。自发病以来无大便，灌肠或使用泻下药也不见效果。脉有力，略迟。

对该患者，我投予了茵陈蒿汤。茵陈蒿汤是以上腹部膨满，胸内苦烦，口渴，小便不利，大便秘结为应用指征的，而该患者的腹证却有问题，即没有腹部膨满的症状。因为发病八天以来，患者几乎没有进食，考虑到这也是无腹满的原因，还是投予了茵陈蒿汤。

服药一天后，口渴已减轻，尿量增加，从早上六点至下午一点有四次小便，排出大量的尿。尿检发现有多量的蛋白。大便有便意而解不出，腹部疼痛。二月十日，改投肾气丸。

因为考虑到服用茵陈蒿汤后腹痛明显，也许不应该使用含有大黄的方剂，便以口渴、小便不利、麻痹为指征改投了肾气丸。

二月十七日，患者诉便秘严重，感觉还是第一次的药好，便又给予了茵陈蒿汤，大黄一日量为2.0克。二月二十八日，大黄一日量为3.0克。这样大便就变得通畅了。

其后，患者步行渐渐恢复，能够出门做一些钓鱼之类的事情。但五年后，因再次脑出血而死亡。

5.肾病综合证例

一九三九年五月我接诊了一例八岁男孩的肾病综合征。患者浮肿，贫血，尿少，尿中蛋白多量。

我投予五苓散治疗，结果患者嫌药物难喝，只服药二天便放弃了。三年过去，我也把该患者的事情忘记了。

可是，一九四一年的五月十八日，突然接到了该患者家的往诊要求。

患者的祖母介绍说，上次诊治以后便在附近的医院住院治疗，使用了多种方法，还未痊愈。更换药物后，四、五天里尿量增加，浮肿减退，但使用的利尿剂减量后，很快浮肿就又加重了。一直这样反复，什么时候能够治好也看不到希望。

所以，这次一定要他好好吃药，他自己也打算服药了，请务必多费心治疗。

当天下午，我到了患者家中，在上二楼的楼梯上就听见患者“难受、难受”的呻吟声。患者在哭，因为浮肿，眼睛肿得只剩一条缝，眼泪从眼缝里流到脸上。腹部显著膨满，心窝部可以看到几条青筋，口渴明显，无尿。并且三天均便秘。

于是，我根据上述症状，确信其为茵陈蒿汤适应症，决定使用该方。目前患者虽然有高度浮肿，但并不能认为是应用苓术类利尿剂的证候。另外也不像麻黄剂适应证。

该患者除有浮肿外，还诉心胸苦烦（胸口痞闷不畅）、口渴、小便不利、便秘和腹满。并且患者最痛苦的症状是心胸苦烦，因此而难以入眠。这不正是栀子剂证所见的心中懊恼不得眠之证吗。茵陈蒿汤证中“心胸不安”所指的就是这种状态。另外，茵陈具有祛除在里之瘀热、疗口渴和增加尿量的功效。茵陈蒿汤即是在这二味药物基础上加大黄而成。

基于这样的考虑，便投予了茵陈蒿汤，令人惊叹的奇效迅速出现了，第二天尿量达1500毫升，心胸变得舒畅，饮食增加。服药二十天时，只剩下腹部的浮肿，其他自觉症状消失，基本上已无任何苦痛。心下部的青筋和腹水略有减轻，但还不到完全消除的程度。这时的尿量又有所减少，日尿量约700-800毫升。因为此时患者身心的感觉尚好，我便考虑在治疗上宜静守现状。

但是，在投药后第二十六天的半夜二点左右，患者突然诉剧烈腹痛，像是阑尾炎，患者家属来电话，邀我紧急往诊。我觉得不可思议，急忙赶到，看到患者眉间紧皱，在流泪，面色苍白。

脉浮而略数，疼痛从回盲部扩散向右肾的区域，对按压敏感。略移动右腿或翻身时腹痛便加重。但因为腹部还有相当程度的浮肿，难于充分地触摸到深部的情况。体温为39.6℃。

我请患者的父母到另外的房间，对他们说：这次腹痛可能是阑尾炎所致，但我并没有对肾病综合征合并阑尾炎的治疗经验。所以对疾病的预后没有把握，如果不进行治疗观察，不能断言能治好还是不能治好。我可以努力地积极治疗，但现在一般的倾向是阑尾炎必须做手术，如果你们决定做手术，我不会有异议。但我不认为手术的结果会给肾病综合征带来有益的影响，在这一点上请反复考虑后作决定。说完这些后我便回去了。

其后还不到一个小时，患者家属来取药。这么对我说：“一切拜托先生了，即使发生死亡之类的事情，也决不怨恨你。这是我们想彻底后的决定”

于是，我投予了大黄牡丹汤，下午三点左右，我打电话询问病情。

回答说，体温为37.8℃，腹痛好像也略有减轻。

我安心了一些，在去另外一患者处出诊途中，于晚七点左右拐到该患者家。此时患者在睡觉，脉已静，腹部仍有压痛，但看上去自觉性腹痛已去八成。翌日清早，我又去看该患者，让我感到惊奇的是，一直膨满而青筋显现的腹部一下子小了下去，青筋也消失了。家属说从昨天早上到现在尿出有1500毫升以上。因为几乎没有摄入饮食，而尿量如此之多，的确在意料之外。患者腹部仍有压痛，移动腿脚时腹痛有所加重。但体温恢复到了正常水平。此后又连续六天投予大黄牡丹汤，阑尾炎的症状便完全消失，每日尿量在1500-2000毫升，尿中蛋白基本上为阴性了。

该患者一直有腹部青筋症状，所以也许从一开始就应该投用驱瘀血剂。因为发生了阑尾炎而使用了具有驱瘀血作用的大黄牡丹汤，对肾病综合征也产生了有益的作用，可能是这种作用而使青筋消失、尿蛋白转阴、尿量增加，加快了病情转愈。青筋是瘀血的一种证候却忽略了它，这一点应该反省。

该患者现已大学毕业，成了一名青年绅士。

按：茵陈蒿汤虽然一般被认为用来治疗黄疸，但该方实际上是应用于古人所谓“瘀热在里”状态的方剂，以口渴、小便不利、尿色赤褐、便秘、胸内苦闷和腹部膨满为指征，并不以黄疸为必须的存在。