胡希恕讲伤寒论:第75条(学习笔记)

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《伤寒论》第75条：过汗致心肾阳虚证及汗后调护失宜致喘的辨治学习笔记

一、经典原文

【原文】

未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之，亦喘。

【注】

本条通过两个生动的临床场景，论述了太阳病误治（重发汗）后导致心肾阳虚的危重证候，以及汗后调护失宜引发喘证的病理机制。其核心在于首次系统阐述了过汗不仅损伤心阳，更可累及肾阳，导致清窍失养的病机传变，并强调了汗后护理中“饮水”与“避寒”的重要性。此条是中医“四诊合参”、“见微知著”诊断思想的典范。

二、条文深解

本条逻辑上分为前后两段，需分层理解其精义。

1. 第一部分：心肾阳虚证的动态诊断

• 病机总括： 阐明上述心悸、耳聋的根源在于“重发汗”，即反复、过度地使用汗法。汗为心液，过汗不仅伤心阳，更劫夺肾精。肾开窍于耳，心寄窍于耳，心肾阳气俱虚，精气不能上荣于耳窍，故致耳聋。此乃少阴心肾两虚之重证。

• 闻诊延伸与动态试探： 医生基于“手叉自冒心”的体征，怀疑阳气虚损较重，便主动指令患者咳嗽以作试探。患者没有反应（不咳），并非不遵从，而是根本未听到指令。医生据此推断患者必有两耳失聪。这一动态诊断过程展现了“司外揣内”的高超技艺。

• 望诊精要： 在未诊脉之前，医生通过观察，发现患者双手交叉覆盖于心口部位。此体征与第64条同义，是心阳亏虚、心下悸动、欲得按捺的典型外部表现，提示发汗过度已损伤心阳。

• “未持脉时，病人手叉自冒心”：

• “师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也”：

• “所以然者，以重发汗，虚故如此”：

2. 第二部分：汗后调护失宜致喘

• 外感致喘： “灌”指用冷水洗浴或浇淋。汗后腠理空虚，卫阳不足，若骤然用冷水外洗，寒湿之邪从皮毛侵入，郁闭肌表，内迫于肺，肺气郁闭，同样导致气喘。此乃寒邪闭肺之喘。

• 内伤致喘： 发汗后，津液亏虚，本应遵循“少少与饮之”的原则。若一次性大量饮水，虚弱的脾胃阳气无法运化，导致水饮内停，上逆犯肺，肺气宣降失常，故而作喘。此为水饮射肺之喘。

• “发汗后，饮水多必喘”：

• “以水灌之，亦喘”：

三、临床特征与辨证要点

四、鉴别诊断

1. 耳聋虚实鉴别：

• 本证虚聋： 因重发汗后，逐渐出现，伴心悸、畏寒等虚寒象。

• 少阳实聋： 多属突发，伴口苦、咽干、胸胁苦满等少阳热象。

2. 喘证鉴别：

• 与麻黄汤证之喘鉴别： 麻黄汤证为风寒束表，肺气失宣，必有表实证。本证之喘均有明确的汗后诱因。

五、现代临床应用

1. 心肾阳虚证：

• 循环系统疾病： 如冠心病、心功能不全等伴有不明原因听力下降者，辨证属心肾阳虚者。

• 神经性耳聋、药物性耳聋（如利尿剂过量后），见阳虚证候者。

2. 汗后致喘：

• 急性胃肠功能紊乱、输液反应后出现肺水肿倾向，证属水饮射肺者。

• 体虚外感，汗后不慎受凉，引发急性支气管炎、喘息性支气管炎，证属寒邪闭肺者。

六、经方护理要点

1. 心肾阳虚证护理：

• 重症监护： 密切观察心率、心律及听力变化。

• 生活调摄： 绝对静养，保暖避寒，尤注意足部及腰部保暖。

2. 汗后调护预防致喘：

• 饮水管理： 严格遵循 “少少与饮之” 原则，少量、多次喂服温水。

• 禁忌： 严禁汗后立即洗浴，尤其忌用冷水。需待身和、脉静、汗止后方可温水擦浴。

七、条文理论价值与本篇小结

【理论价值】

1. 诊断学贡献： 展现了望诊、闻诊、问（试探）诊结合的经典范例，体现了“四诊合参”的精髓。

2. 病机学深化： 将过汗伤阳从单纯“伤心阳”（第64条）扩展到“心肾阳虚”，并关联官窍功能，丰富了虚证病机理论。

3. 预防医学思想： 后半部分突出强调了病后调护的重要性，体现了“防重于治”的先进思想。

【本篇小结】

第75条内涵丰富，寓意深远。

1. 临床指导： 指出重发汗可致心肾阳虚，见“手叉自冒心”伴“耳聋”者，病情危重，需积极温阳。同时警示汗后调护不当（暴饮、水灌）可直接导致喘证。

2. 辨证关键： 前半部分的关键在于动态观察与关联思维；后半部分的关键在于详问病史，明辨诱因。

3. 思维启发： 教导医者要有见微知著、防微杜渐的临床素养，既要精准治疗，也要指导患者科学调护。

学习此条，要与第64条、第71条等紧密结合，深刻理解汗法误用与调护失宜的种种变证，临证时方能全面考量，防患于未然。

--THE END--