运动系统损害的临床征象
一、 临床解剖生理基础
运动系统由下运动神经元、上运动神经元（锥体系统） 和锥体外系（包括小脑） 共同协调完成。
随意运动：主要由锥体束支配，是有意识的动作。
不随意运动：主要由锥体外系支配，协调随意运动，维持姿势。
运动单位：是运动功能的执行单位，指一个前角细胞及其轴突和所支配的肌纤维。
肌肉协作：任何一个动作都需要主动肌、对抗肌、协同肌和固定肌四组肌肉的协同作用。其协调依赖于锥体束、锥体外系和小脑系统的完整。
运动系统的协调通路可概括为：
锥体外系 → 锥体系统 → 前角细胞 → 神经肌接头 → 肌肉
小脑系统
图2-13前角细胞受锥体系、锥体外系等支配的图解
二、 损害的临床征象
1. 瘫痪
随意运动肌力的丧失或减退，是神经系统疾病最常见的体征。
上、下运动神经元瘫痪的鉴别（核心要点）
这是定位诊断的关键，区别如下表所示：
图2-14中枢性瘫痪的解剖类型
特征 | 上运动神经元瘫痪（中枢性瘫） | 下运动神经元瘫痪（周围性瘫） |
|---|
瘫痪分布 | 整个肢体或肌群（如偏瘫、截瘫） | 特定肌群或节段 |
肌萎缩 | 无或轻度（废用性） | 明显且早期出现 |
肌张力 | 增高（痉挛性） | 降低（弛缓性） |
腱反射 | 亢进 | 减低或消失 |
病理反射 | 有（如Babinski征） | 无 |
电变性反应 | 无 | 有 |
休克期：急性严重上运动神经元病变早期，可出现肌张力降低、腱反射消失的“休克期”，持续约3-4周后转为典型痉挛性瘫。
瘫痪的临床类型与病变定位
图2-16瘫痪的临床类型
偏瘫：一侧上下肢瘫痪。常见于内囊损害（伴三偏症状）、脑干损害（交叉性瘫）、大脑皮质、颈髓。
截瘫：双下肢瘫痪。最常见于脊髓损害，也可见于大脑、脑干病变。
四肢瘫：双侧上下肢瘫痪。病变广泛，见于双侧大脑、脑干、颈髓、多发性周围神经病或肌肉疾病。
单瘫：一个肢体瘫痪。多见于周围神经丛、干损害，也可见于脊髓前角、大脑皮质早期病变。
2. 肌张力改变
肌张力降低：见于下运动神经元病变、本体感觉障碍、小脑病变、锥体外系（新纹状体）病变等。
肌张力增高：
强直性：如帕金森病，屈肌伸肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮样”强直。
痉挛性：锥体束损害所致，上肢屈肌、下肢伸肌张力增高明显，呈特殊姿势。
去脑强直与去皮质强直：均为严重脑损伤体征，表现为四肢强直，前者为伸性强直，后者为上肢屈曲、下肢伸直。
3. 肌营养改变
肌萎缩：
神经源性肌萎缩：下运动神经元任何部位损害均可导致，常伴有肌束颤动。如运动神经元病。
肌源性肌萎缩：见于肌病，无力与萎缩程度平行。
其他：废用性、关节病性、内分泌性等。
肌肉肥大：
假性肥大：如进行性肌营养不良的腓肠肌，因脂肪浸润而肥大，但肌力弱。
真性肥大：罕见，如运动员的功能性肥大。
4. 共济失调
运动缺乏正确性，不包括轻瘫等所致。
感觉性共济失调：深感觉缺失引起，闭眼加重（闭目难立征阳性）。
前庭性共济失调：伴眩晕、眼球震颤，闭眼时身体向患侧倾斜。
小脑性共济失调：与视觉无关（睁闭眼无差异），分蚓部损害（躯干共济失调）和半球损害（肢体共济失调）。
大脑性共济失调：额叶等病变可引起，常伴其他锥体束或精神症状。
5. 不自主运动
骨骼肌不能随意控制的运动。
肌束颤动与肌纤维颤动：下运动神经元变性疾病的特征，如运动神经元病。
痉挛：包括阵挛性（如癫痫）和强直性（如去脑强直）。
肌阵挛：肌肉或肌群快速、闪电样收缩。
震颤：
静止性震颤：休息时出现，活动时减轻，如帕金森病。
姿势性震颤：维持姿势时出现，如生理性震颤增强、扑翼样震颤。
意向性震颤：指向目标时出现，见于小脑病变。
舞蹈样运动：无目的、不规则、急促的动作。
手足徐动与扭转痉挛：缓慢、扭曲的不自主运动，影响远端为手足徐动，影响近端和躯干为扭转痉挛。
6. 姿势与步态异常
步态异常是运动系统损害的突出表现。
图2-17常见异常步态
痉挛性偏瘫步态：患侧下肢划圈步态。
痉挛性剪式步态：双下肢强直内收，交叉前进。
蹒跚步态（共济失调步态）：步基宽，左右摇晃，如醉酒。
慌张步态：躯干前倾，小步前冲，见于帕金森病。
摇摆步态（鸭步）：骨盆带肌无力，臀部左右摇摆。
跨阈步态：足下垂，行走时高抬腿，如跨越门槛。
参考书目：
