引传痛REFERRED PAIN
腹部激痛点引起的内脏功能障碍或活动(因疼痛)受限给患者造成痛苦与引传痛不相上下。这些肌筋膜激痛点传导的症状常与内脏病理相似,造成诊断上的混淆。与其他大多数肌肉相比,不同患者腹肌(特别是腹斜肌)激痛点的疼痛模式缺乏一致性。激痛点向腹部传导的疼痛基本不以正中线为界;也就是说,腹部一侧的激痛点经常造成双侧疼痛。据 Gutstein观察,尽管症状经常缺乏客观证据,患者很可能把腹部激痛点引起的痛苦描述为“灼热[burning]”、“饱胀[fullness]”、“充胀[bloating]”、“肿胀[swelling]”或“胀气”等。这里所介绍的疼痛模式都曾被笔者和其他人反复观察到。本节将针对每块腹肌分别进行讨论。
腹斜肌Abdominal Obliques
腹斜肌激痛点有多种引传痛模式,可能向上到达胸部,横向或斜向穿过腹部,也可能向下延伸。我们尚不清楚的是,这种多样性究竟是代表着不同肌肉层的不同特征,还是表明腹肌引传痛模式缺乏一致性。为确定造成腹部症状的所有激痛点,医生必须对腹部进行认真彻底的触诊。
腹外斜肌从前方覆盖肋廓,肌肉上部的活化激痛点可能引起“烧心[heartburn]”(图49-1A)和其他常伴随食管裂孔疝[hiatal hernia]出现的症状。腹肌内这些“肋部”和“下肋部”激痛点也常会引起深部的上腹痛[epigastric pain],并偶尔会延伸到腹部其他部位。Bonica 等人也报告了类似的症状,并描绘了相似的腹斜肌激痛点引传痛模式。
侧腹壁下部肌肉内的活化激痛点可能位于三层肌肉中的任何一层,向腹股沟和睾丸传导疼痛,并可能向腹部其他部位呈指尖状放散疼痛(图49-1C)。向腹外斜肌内髂前上棘附近实验性注射氯化钠注射液能在腹部该象限下部引发疼痛,并沿腹股沟韧带传导,进入睾丸内。一名10岁儿童左侧腹外斜肌内一个激痛点引起的剧痛从左上象限向左侧腹股沟传导。
沿耻骨上缘和腹股沟韧带外侧的激痛点可能位于腹内斜肌下部,也可能位于腹直肌下部。这些激痛点能造成逼尿肌[detrusor]和尿道括约肌[urinary sphincter]应激性增加,发生痉挛,引起尿频[urinary frequency]、尿潴留[retention of urine]和腹股沟疼痛,与大龄儿童遗尿[enuresis]有关。针刺此类激痛点经常引起疼痛向膀胱部位传导。Bonica 等也曾观察到类似症状,并描绘了侧腹壁下部肌肉内激痛点相似的疼痛模式。
Melnick发现,下腹部肌肉内的激痛点是造成慢性腹泻的原因之一(图49-1D)。我们的经验是,在确认腹壁褶内生有引起上述症状的激痛点后,如果将其定位在手指之间并实施注射,就会发现它们似乎位于侧腹壁的表浅肌肉内。
腹横肌[Transversus Abdominis]
腹横肌较靠头侧部分内活化激痛点向前肋缘[anterior costal margins]之间横跨上腹部的一带状区域传导疼痛,有时疼痛会集中在剑突区域内。腹横肌附着于下肋软骨的纤维内的激痛点很可能沿下肋缘造成严重的起止点炎[enthesitis],咳嗽时会造成巨大痛苦。
“嗳气触发点”[“Belch Button”]
“嗳气触发点”是一个不太常见的激痛点,但对生有这个激痛点的患者来说非常重要。我们尚未能将其定位在某一特定肌肉内,只知道此激痛点在背部,可能位于腹外斜肌等侧腹壁肌肉的后缘,也可能是腰背筋膜内的筋膜激痛点。患者可能主诉“胃部不适”,并嗳出大量气体。我们的经验是,此激痛点可能位于左侧或右侧的第十二肋角或稍下方。触诊时,如果手指放在肋骨上(图49-1B)压迫到此激痛点,患者就会嗳气。如果充分活化,患者就会自发性嗳气,病情严重时会出现喷射性呕吐,让患者深感难堪,同时也是一种严重的术后并发症。据 Alvarez报告,有些患者在医生触摸背部一个激痛区时就会嗳气。据 Gutstein报告,7名患者在注射腹肌内纤维组织炎点fibrositic spots后出现嗳气反应,而且有几名患者在腹部压痛点受到压迫时也会嗳气。
腹直肌Rectus Abdominis
腹直肌激痛点引起的症状变化多端，主要取决于激痛点位置。我们将把这些症状分为三组讨论，分别由上腹直肌(脐上)、脐周和下腹直肌内的激痛点引起。
上腹直肌[Upper Rectus Abdominis] 任意一侧腹直肌内的高位激痛点都能向双侧中背部传导疼痛，患者将其描述为在胸腰椎高度上横穿后背(图49-2A)。Gutstein也提到，能缓解腹壁肌肉内压痛点的疗法也适用于背痛。但此高度的单侧背痛更经常源于背阔肌激痛点。
除背痛外，腹直肌内的高位激痛点还会向剑突部位传导疼痛，与上腹横肌激痛点向该处传导的疼痛相似。
几篇文献曾描述了上腹直肌内剑突周围[paraxiphoid]激痛点引起的腹胀、“烧心”、消化不良和(有时)恶心呕吐等症状。我们的经验是，上腹直肌激痛点位于左侧时，所引起的恶心和上腹部不适比激痛点位于右侧时更常见。这些激痛点的疼痛还可能在肋缘之间横穿上腹部传导。
向脐上约2.5cm(1英寸)的腹直肌内注射氯化钠注射液能引起疼痛在腹部同一象限和背部同侧的短暂传导。上腹直肌激痛点如果位于左侧，也可能引起心前区疼痛。经证实是肌筋膜性而不是心源性的胸痛通常是由胸肌或胸骨肌激痛点引起的；而源于腹直肌的疼痛则很容易被忽略。
据观察，上腹直肌激痛点和具有激痛点特征的局部压痛点能向腹部同一象限传导疼痛，与胆囊炎、妇科病和消化性溃疡的症状相似。
脐周腹直肌[Periumbilical Rectus Abdominis] 腹直肌外缘的脐周激痛点很可能引起腹部痉挛或腹绞痛的感觉。为缓解疼痛，患者经常将身体前屈。因腹绞痛而持续嗳气、啼哭的婴儿(特别是新生儿)就可能是因为脐周生有激痛点，他们的症状可通过冷喷腹部缓解。脐附近的腹直肌外侧激痛点可能在腹部引发弥漫性疼痛，并会因运动而加剧。
Lewis 和 Kellgren用实验证实，腹直肌能引起肠绞痛样的疼痛。向正常腹直肌注射氯化钠注射液能引发类似绞痛的疼痛，身体前部感觉到的疼痛比背部强烈得多，而且身体前部的疼痛会在几节脊椎的范围上蔓延。
下腹直肌[Lower Rectus Abdominis] 对下腹直肌内脐和耻骨联合连线中点附近(或覆盖其上的皮肤)的激痛点去活化可缓解痛经(图49-2C)。
腹直肌最下部的激痛点可向双侧骶髂和下背部传导疼痛。试图描绘此疼痛时，患者的手会做十字运动(图49-2B)，而不是像描述胸髂肋肌和其他浅椎旁肌特征疼痛模式时那样上下运动。
几篇文献都提到了位于右侧腹直肌外缘麦克伯尼点[McBurney's point]区域内的一个激痛点，它位于髂前上棘和脐连线的中点(图49-2B)，引起的疼痛与急性阑尾炎非常相似。据报告，此疼痛模式经常在疲劳、焦虑或月经之前出现。在一个病例中发现，引起此类“假性阑尾炎”的肌痛点[myalgic spot]位于腹直肌内、脐稍上方处。
其他文献也曾观察到，麦克伯尼点区域内的激痛点能向同一象限、整个腹部和右上象限传导疼痛，也能向髂窝、髂肌和阴茎传导尖锐的疼痛。疼痛与肾绞痛相似。右下腹直肌的一个活化激痛点可能引起腹泻和类似憩室病[diverticulosis]及妇科病[gynecological disease]的症状。耻骨稍上方的一个激痛点会造成逼尿肌和尿道括约肌痉挛。
锥状肌[Pyramidalis]
锥状肌会向耻骨联合与脐之间的正中线附近传导疼痛(图49-2D)。
症状[SYMPTOMS]
腹部的症状常让人感到莫名其妙，也经常造成诊断上的混淆。理解激痛点的躯体内脏效应和内脏躯体效应有助于部分澄清这种混淆。腹肌肌筋膜激痛点可能引起腹部疼痛和内脏功能紊乱（即躯体内脏效应），二者一起表现出的症状与内脏性疾病相似。反过来说，内脏疾病能对躯体感觉产生深远影响，使躯体结构内的激痛点活化，造成疼痛及其他症状在患者的内脏性疾病痊愈后很长时间内持续。
Long把“前腹壁综合征[anterior abdominal wall syndrome]”与内脏疾病区分开，将前者归咎于腹壁肌肉内的激痛点，其鉴别特征是几乎持续不断的疼痛，可能与运动有关，但与食物的摄入与排出无关。如果仔细询问，有些患者会把疼痛定位在腹壁内。
Good观察到，腹直肌外缘上靠近腹部中间的激痛点向腹部传导的疼痛会因举重物时身体的前屈（这是一种使腹直肌短缩、并经常造成腹直肌收缩的活动）而加剧。根据笔者的经验，需要长时间强力腹式呼吸的剧烈活动也可能使腹壁激痛点传导的疼痛加剧。
Kelly指出，腹壁肌肉内存在肌痛性损伤[myalgic lesions]（其描述与激痛点类似）的患者会主诉腹部不适或难受，而不是疼痛本身。根据作者的经验，腹肌（特别是腹直肌）内的活化激痛点会引起腹泻、腹胀，并伴有过量排气。由于腹肌收缩受到激痛点的抑制，患者不能“收腹”。在检查过程中，这种明显的腹胀能很轻易地与腹水[ascites]区分。
腹部右上象限内腹斜肌或腹直肌外缘的激痛点在同一象限引起的疼痛很容易与胆囊疾病相混淆。被腹外斜肌的肋部所覆盖的区域内“纤维组织炎性结节[fibrositic nodules]”（其描述与可触摸肌带及激痛点类似）所放散的疼痛¹³¹，以及右下象限内腹直肌外缘的激痛点传导的疼痛都与阑尾炎相似。
Weiss 和 Davis证实，向内脏引传痛区注射局部麻醉药的镇痛效果与浸润肌肉的激痛点引传痛区相同。但这并不保证疼痛部位即是疼痛根源。
