甘姜苓术汤(肾着汤)学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.渗出性湿疹例

这个病例治愈已经10多年了，一直没有反复。因为这个患者后来不断地介绍其他患者来就诊，而他自己再没来过，所以我能够间接地知道他的状态。这个患者姓戴，男，当时37岁，患那种渗出性的湿疹已经1年了，西医认为是皮肤过敏所造成的，他说自己也不知道怎么过敏的。患病以来一直在到处治疗，然而疗效不是很好。来诊时，湿疹以背部、腰部及两边的腹股沟比较多，由于是渗出性的，所以渗出来的水也比较多；痒不明显，不影响睡觉。他也看医书，知道一些医学知识。他问：“这种渗出那么多，还是不是急性期啊?”我说：“一年了，急性期到底划在哪里我也不知道。我根据你现在的症状去治就是了。”他来诊时是2008年的9月，天气并不冷，但是他穿的衣服比我们要多。整个皮损的地方是暗红色的，不怎么鲜红，湿疹斑的上面及周围有密集的各种各样的疱疹、水疱、糜烂、痂皮，破了的部位有的还在渗出、流水。我让他坐下来慢慢地说。

他说自己平素精神就不好，老婆说他不像男的，一点精神都没有。还说自己比较怕风，怕冷，夏天的时候电风扇、空调他都怕，平时总是比别人衣服穿得多。现在，腰部和腹股沟不舒服，有一种湿湿的、冷冷的、重重的感觉；脚尖特别恶寒，特别敏感，踩在石板上面就感到整个脚尖很难受。他对自己的病情很在意，讲得很细。口淡、口水多，小便不黄但是次数多，大便松软不成形、一天1次。舌头也是淡的，舌苔白；脉象很沉、很弱；腹诊：整个腹肌软弱，从肚脐上到心下都有悸动，这个是比较少见的，一般都是心下悸动，或者肚脐上面悸动，或者肚脐下面悸动。

他说自己腹股沟这里湿冷而不适，像揪住一样，好像专门穿了一条背心，可这个背心都是湿的，跟被雨淋过一样。他讲得很形象。我就想到了条文里边讲的“衣里冷湿””腹重如带五千钱”。他的讲述就非常贴近这个条文里面的描述，可见条文应该就是当时的医生根据患者的真实临床表现记录下来的。所以我们说，《伤寒论》就是一个一个病例记录之后的整理。

虽然患者的主诉是湿疹，是一种皮肤病，但我们可以当作是一种应用性症状，暂不管它，而是抓住其“衣里冷湿，腹重如带五千钱”这一特异性症状进行辨治。于是给他开药方：甘草5g,干姜10g,茯苓10g,白术5g,全部按照原方的比例，7剂。我认为这个方证非常对应，感到很自信，但是临床效果往往难以预料。

二诊，患者来的时候一脸不高兴，他说没用。不但没用，反而加剧，身上渗出更多，更难受。患者有点抱怨，认为我没有对症下药，还认为原来介绍他过来受诊的那个人的病好像跟他不一样。我就跟他讲，你的病情有加剧，我很高兴。我就怕你吃下去一点反应也没有，加剧其实是好事。我给他讲了瞑眩现象，讲人体和病斗起来了，药物怎么样发挥作用等，他听了也接受了。黄煌老师说过，医生有时候一边看病，一边要做患者的思想工作，心理上要把握住患者，他说医生有时候就好像教会里面的牧师一样，要说服患者。黄老师讲得非常对!这个患者当时的情形，如果我非常冷淡的话，他可能就会不接着治了，因为效果不好甚至加重了。而我这样一解释，他又相信我了。为了使他能够坚持吃，这次开了10剂，这样总是要吃完了才会再来，不然的话三四天吃了没有效他又不吃了。10天后他再来的时候脸上就有点笑容了，说这个药有效，渗出减少了，湿的背心、裤子好像揪住一样感觉也少了。

为了使他能够继续坚持吃下去，避免像有些患者吃吃就不吃，逃掉了。我就把这4味药打碎，变成粉一样的散剂，一来可以省钱，更主要的是方便他服用，每天冲服，一次5g,一天2次，一天只有10g药。因为我看这个患者来诊时总是有点怕麻烦、没有信心，后来虽然有了点信心，但若吃得麻烦，他可能也会半途而废。我让他就这样长期坚持吃，他回去时就很高兴了。后来他基本上不用来了，有什么情况就打个电话。经过半年的治疗，基本痊愈。后来他来了，说只留有一点斑痕，也比较淡了，痒也没有了，表示非常感谢。我也感到非常满意。有一个人在旁边听了就说，你对这个患者那么细心，还特地做成了粉剂，你到底是对患者感兴趣，还是对病感兴趣啊?我们做医生的肯定是对病感兴趣了，当然对患者也要关心，这两个很难分开。这是玩笑话。之后的10来年中，他也介绍了很多类似的皮肤病患者来诊，有的治好了，当然也有没治好的，像他那样很典型的症状，毕竟不是多数。（《娄绍昆一方一针解伤寒》）

2.腰部僵硬发冷例

刘男，42岁。身高180cm，体重85kg，身材伟岸的中年男子。

2014年，酷暑期间来求方。主诉腰部僵硬冰冷已经10年，说“腰腿就如浸泡在冰水中一样”，在西藏工作2年后症状加重。虽然天气酷热，也不能吹空调。而且两腿沉重，人极困重。稍受凉即腹泻，正常大便每天1～2次，不成形如鸭便。其人面白，无光泽，触之腰部皮肤冷。更有特征性的是两脉迟缓，每分钟仅48次。其舌头伸出后，只见白苔满口。见其人，肾着汤证立现。且其舌胖大，是有水饮，当用茯苓；其便溏，是有寒象，当用干姜；其腰冷腿沉，是湿邪，当用白术；其脉迟，是中阳不足，当用桂。处方：干姜20g，白术15g，茯苓20g，生甘草10g。7剂。

复诊：腰冷好转，大便转干，问其干姜量大，觉得辛辣否？答曰不觉。脉象仍缓，便原方加肉桂10g，桂枝10g。10剂。

按：本案对患者体征记载比较清楚。其人体形魁梧，但面色发白，舌胖大，脉迟，均是寒象。面色黄或白，一般没有红光。舌体胖大、边有齿痕，或有舌苔白厚或白滑，比较湿润，但饮食正常，食欲好。脉迟，心率缓慢。反之，心动过速者，慎用甘姜苓术汤。另外，患者大便不成形，也是方证之一。（《经方医案》）

3.腰部疼痛发冷例

吴某，男，51岁。初诊日期：2019年12月24日。

主诉：腰部冷痛1年余，加重1周。

现病史：患者诉1年前劳累后出现腰痛症状，伴腰背部发冷感，恶风寒，常年佩戴护腰，下肢沉重感，不欲行走。自行贴膏药（具体不详）治疗效果不佳。1周前腰痛再次发作，较前加重，每于行走后加重，下肢凉。

刻下症：腰痛，沉重，腰背部发冷，恶风寒，下肢凉。纳食可，眠一般，夜尿1～2次，大便无殊。舌淡，苔白水滑，脉沉。

方证辨证：

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”笔者临床体会到甘姜苓术汤的方证是：腰重而冷痛，尿频，尿失禁，腹股沟潮湿。本案患者腰部冷痛沉重，夜尿1～2次，舌淡，苔白水滑，脉沉，符合甘姜苓术汤的方证，故辨证为甘姜苓术汤证。

诊断：腰痛病，甘姜苓术汤证。

治疗：方用甘姜苓术汤加味。

甘草10g，干姜20g，茯苓20g，白术10g，丹参10g，川芎10g，牛膝10g，石斛10g。

7剂，水煎服，日1剂，早、晚分服。

二诊（2019年12月31日）：患者诉服上方后腰痛较前缓解，腰部感到温暖，不再发凉。下肢冷好转。现行走后无腰痛加重。继续上方7剂，水煎服，日1剂，早、晚分服。

三诊（2020年1月7日）：患者今诉腰痛沉重发冷感已完全消失，身上没有任何异常感觉。今日步行来院（约15分钟路程），腰痛未发。

4.坐骨神经痛例

患者为36岁，男性，1934年12月3日初诊。

主诉两个月前发病，出现从左侧腰部至下肢疼痛，曾多方治疗，效果不明显。随着气候变冷，疼痛加重。

患者肤色白，消瘦，因肢冷证手足明显发冷。小便频，日十次以上，每次尿量也多。遇冷后小便次数增加，遇暖后减少。大便一天一次，软便。饮食尚可，口渴。

脉弱，腹部略凹陷、柔软，胃部有振水音，舌湿而无苔。

我诊断为坐骨神经痛，投予甘姜苓术汤治疗。以小便自利、腰以下冷痛为着眼点。但是问题在于口渴这个症状，虽然在《金匮要略》甘姜苓术汤条文中有“反不渴”的记载，可是没有更适合的处方了。服用本方3周后，疼痛完全消失，一度停药。但第二年的3月24日，又因出现疼痛而来诊，仍投予前方治疗，连续服用至6月1日，痊愈。（《汉方诊疗三十年》）

按：虽然本案患者口渴，但患者胃内有振水音，应该是五苓散证，但患者以腰以下冷痛为痛苦主诉，则选方方向发生改变。腰冷是甘姜苓术汤的经典方证，两条经典原文中均提及腰冷，或腰冷“如坐水中”，或腰冷痛，“腹重如带五千钱”。让主治者决定选用甘姜苓术汤的另外一个证据是小便频。小便清长、尿失禁是干姜类方的方证之一，如甘草干姜汤证的“遗尿，小便数”、甘姜苓术汤证的“小便自利”。

5.尿失禁例

“文革”期间，一男孩找胡希恕老看病，诉及每夜必尿床，自知其丑，遭人讨厌，痛苦万状，问其病情，答曰：身重乏力，腰腿发凉，似浸水中。诊其脉沉弦，辨证为寒湿肾着，疏其甘姜苓术汤10倍，变汤为一料，嘱其每次服二钱，1日2次。半年后，该患儿从长沙寄来一封信，说：“爷爷，谢谢您，我的遗尿病经您一治就好了，您的恩情，我一辈子不会忘掉。”

又有刘姓的女孩，于1966年10月19日从东北到北京，时已16岁，患遗尿已七八年，经中西医久治无效，求胡老开方，与甘姜苓术汤2剂即愈。同年12月1日，特由东北来京致谢，并索求处方备用。（《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》）

按：经典原文的“小便自利”，可以理解为小便清长，也可以理解为尿失禁。胡希恕先生用方的着眼点在于身重乏力，腰腿发凉，似浸水中，完全是按经典用方。关于甘姜苓术汤治疗尿失禁，日本医家大塚敬节先生却坦言，曾用于小儿遗尿者没有效果。

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