学习笔记:《虚实结合挂线术治疗高位肛瘘要点及策略》

一、文章概述与作者信息

• 标题：虚实结合挂线术治疗高位肛瘘要点及策略

• 作者：郑丽华，刘宁远，刘墩

• 单位：中日友好医院肛肠科（北京 100029）

• 发表信息：《中日友好医院学报》2023年第1期，文章编号：2095-8552(2023)01-0001-03

• 核心内容：系统阐述治疗高位肛瘘的改良术式——“虚实结合挂线术”的理论基础、操作要点、技术原理及围术期管理策略。

  

二、疾病背景：高位肛瘘的定义与挑战

• 肛瘘：肛管直肠与肛周皮肤相通的异常通道，国内发病率 1.67% ~ 3.60%。

• 高位肛瘘：瘘管走行在外括约肌深层以上，侵犯耻骨直肠肌或肛提肌以上区域。

• 关键结构—肛直环：

• 由耻骨直肠肌、内括约肌、外括约肌深部与浅部、部分直肠纵肌联合构成。

• 直径约 2-3 cm，是维持肛门自制（控制排便） 的决定性结构。

• 治疗挑战：

1. 瘘管复杂，常伴有支管及深部死腔，易形成复杂性肛瘘。

2. 感染可沿肌间隙蔓延，引起直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等严重并发症。

3. 手术既要根除病灶，又必须最大限度地保护肛门功能，否则易导致肛门失禁等不可逆损伤。

三、高位肛瘘的分类（基于Parks分类法）

• 按形态与范围进一步划分：

1. 高位单纯肛瘘（直瘘）：管道近直线，内外口相对。

2. 高位半马蹄形肛瘘：从截石位6点向单侧（左或右）弯曲延伸。

3. 高位全马蹄形肛瘘：瘘管环绕肛管/直肠向两侧弯曲延伸。（治疗最复杂，功能损伤风险最高）

四、核心术式：虚实结合挂线术

4.1 术式起源与核心理念

• 发展自传统中医挂线术，是结合“实挂线”切割优势与“虚挂线”引流特点的改良技术。

• 核心操作：将丝线挂于瘘管及肠壁之间。

• 作用机制：

• 短期：切割部分括约肌。

• 中期（结扎线松动后）：持续充分引流。

• 目标：在根治高位肛瘘的同时，有效保护括约肌功能。术后不再进行紧线，减轻患者痛苦。

4.2 手术操作要点与步骤

1. 切口设计（“低切高挂”）：

• 有外口者：探针从外口插入，从齿线处内口（或附近造口）探出，切开探针以上皮肤及皮下组织。

• 无外口者：沿瘘管走行切开对应皮肤及齿线以下部分。

• 马蹄形肛瘘：常以截石位3、6、9点作为标准切口定位。

2. 内口处理与高位造口：

• 止血钳自齿线处切口向瘘管顶端探查，于感染灶顶端穿透肠壁，人工造口。此造口高于肛管高压区。

3. 低位扩创：

• 对齿线及以下瘘管部分彻底切开，延长切口，形成底小口大的“V”字形，保证引流通畅。

• 用弯钳或手指钝性分离，打通所有错综的坏死腔隙。

4. 挂线方式：

• 实挂线：用丝线结扎固定肠壁造口端与齿线切口处。

• 虚挂线（对口引流）：在各实挂线相邻切口及引流切口之间导入丝线，打结形成线环，实现对口引流。

• 关键改良：术后不紧线，待“实挂线”松动后自然转为“虚挂线”功能。

4.3 技术原理与优势

1. 破解“肛管直肠压力差”难题：

• 正常肛管压力 > 直肠压力，内口位于高压区，导致感染源不断被挤入瘘管。

• “高挂”造口使瘘管上下口均处于直肠同一低压区，利于引流，是愈合关键。

2. 虚实结合，保护功能：

• 避免传统实挂线多次紧线造成的巨大痛苦和肛门功能损伤。

• 丝线替代橡皮筋，切割力温和，不完全勒断括约肌，保护功能。

3. 充分引流，促进愈合：

• “低切”形成的开放创面+V形切口+线环引流，确保引流通畅。

• 为创面提供相对湿润的愈合环境，利于坏死组织液化清除与肉芽生长。

4. 术中“抠诊”，精准探查：

• 方法：术者食指伸入肛内，拇指置于肛外对应皮肤，两指相对用力按压、环绕探查。

• 目的：精准判断瘘管数量、走行、内/外口位置及与括约肌关系，避免病灶遗漏。

5. 最大程度保护组织：

• 无需剔除整个瘘管，避免不必要的出血和肌肉损伤。

• 减少术后瘢痕畸形或肛门移位等后遗症。

五、围术期管理与术后换药

• 术后换药核心理念：保障引流通畅，而非过度清创。

• 传统方法的弊端：用力擦洗创面导致剧痛、括约肌痉挛、肉芽组织破坏。

• 本术式换药优势：

1. 挂线本身能防止假性愈合，保障引流。

2. 只需必要清洗，外部填塞蓬松干棉球吸收分泌物即可。

3. 方法简便，痛苦小。

• 拆线时间：约术后20天，待瘘道由肉芽组织填充后。

六、术式总结与评价

• 主要优势：

1. 丝线代替皮筋，保护肛门功能：减少不完全肛门失禁风险。

2. 低切高挂，引流通畅：通过压力差原理提高治愈率。

3. 术后不紧线，换药简单：极大减轻患者术后痛苦。

• 目标：在根治高位肛瘘的同时，最大限度地保护肛门括约功能和正常外观。