伤寒论学习笔记与思考之四:葛根汤来了

14 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。桂枝加葛根汤方葛根四两 麻黄三两（去节） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 桂枝二两（去皮）上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

15 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。

16 太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，“此为坏病”，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

那么这一条有什么意思呢？头痛发热，汗出恶风，这和上头差不多呀！他有用意的，这个仲景的书就这样的，他还怕你（认为）桂枝汤就是（用于）中风，中风证，离开这个就不能用了。这段不是了，这段它说凡是太阳病，只要是太阳病，属于这一类的病，它要有头痛发热，汗出恶风，就用桂枝汤，没问题的，你不必管它中风不中风。这是中医辨证的精神，从这书上也看出来了。所以这个桂枝汤的主要应用呀，就是在表证的时候发热、汗出、恶风，它一汗出没有不恶风的，所以这个时候用是没有错的。它这段的意思呀就是怕你由于前一条太阳中风，必须是中风的，要不是风就不能用，这是错的。

这个“项背强几几”中“几几”这两个字是象形字。这个本来是成无己注的，就是伸脖子的一种形状，伸颈状，他也解释明白这个意思了。实质这个字典上有，是说小鸟学飞的时候，它羽毛不丰，飞不起来，脑袋往前伸伸的样子，叫做“几几”。由于这个项背特别强，强就是拘紧呐。这个脖子萎软不自如，就叫做“几几”。伸着脖子，左右的运转不自如。那么这个太阳病，限于这个“项背强几几”的这种情况，“反汗出恶风者”，这搁个“反”字，它后头有这么一段，它说“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”。它冲这一段来的。它说太阳病，项背强几几，全是由于无汗而恶风，用葛根汤。那么现在呢，搁个“反汗出”，与那个就不一样了。那个无汗，而这个是反汗出。这个字的用意呀，特意搁个“反”，干什么呢？让你对这两个方剂作个鉴别。全是“项背强几几”，无汗者是葛根汤，有汗者就是桂枝加葛根汤。这搁个“反”字，就把这个内容给揭示开了，搁个“反”字让你比较，就是让你比较那一段，那么后头就快讲到了，这是两个方剂应用的主要鉴别点，葛根汤和桂枝加葛根汤。害，就是痉病了，就要背弓反张了。轻者就是“几几”然，就是脑袋别扭，脖子伸着运转不自然。这是肌肉的关系，肌肉发痉挛。

这个葛根汤，葛根这个药，在《本草》上说是，“主消渴，身大热”，是个凉性的解肌药，而有治疗“项背强几几”的作用，就是项背肌肉拘急呀，葛根汤有这个作用，有这个医疗上的作用。那么其他都是桂枝汤证，别看他没写，这个太阳病就贯穿了，然后太阳病汗出恶风，就概括前面那两段了，太阳病，头项强痛，怕冷啊，同时再有汗出恶风呢，那就是桂枝汤证。但是“项背强几几”桂枝汤治不了，所以他加一味葛根，这个葛根呐，有治项背拘急的特能，所以加入到桂枝汤里头，它就治桂枝汤证而项背强急的这么一种症候。那么这个方剂呢，这个书上是错的，麻黄不应该有，有麻黄就是葛根汤喽，后头单有一个葛根汤，这个赵开美本他搁个麻黄，你们把它勾掉。而且这个药物的分量也不对，这个芍药、桂枝也都应该三两，它是桂枝汤的加味，就是桂枝汤加上四两葛根就对了，旁的应该照旧。那个葛根汤啊，桂枝和芍药都减量了，这个书把葛根汤搁这个地方了，这不叫桂枝加葛根汤了，所以这个是错的。在书上应该把它改了，麻黄去掉，芍药搁三两，桂枝还是搁三两，那么这个方子的煎服法与桂枝汤一样，但是不必喝稀粥。我们在临床上应用呢，就是桂枝汤证，一切合乎桂枝汤，同时项背强几几。太阳病只是项强啊，这个牵连到背了，非加葛根不可。

这一段也挺有意思，太阳病啊，它是依法当发汗，吃下药是错误的，（属）误治。那么，误治后变证是多端呐。如果患者感觉有气上冲，从哪往上冲啊，从小腹往胸上冲。这是一种自觉症状，所以我们要问病人。这个时候是表未解，可与桂枝汤，和前面的服法一样，也是要喝了桂枝汤之后，要喝一碗稀粥。

那么气上冲是怎么回事呢？这个我们就是要看以前太阳病是怎么的一种病了。这个太阳病我们开始讲了，就是机体对外邪它要斗争，它想怎么的呢？我们方才才讲呢，《内经》上也是这样，邪气交争于骨肉嘛，想要把这个病邪呀从上半身以发汗的这种作用解除到体表，（但）没解出去，解除不了，限于自然的良能啊，就发现太阳病的这种症候，脉浮、头项强痛而恶寒。那么这个时候这个大夫呢，你得帮助机体驱除病邪就对了。你再治理以“下”，机体这个机能啊，由里往外往上想要发汗，这大夫给吃泻药了，这不正给生理机能一个相反的打击吗？那么这时候就看这个患病的人体机能的强弱了，如果机能强、亢盛，它不但没使这病有变化，而反倒给下药以回击，这个病人就感觉有气上冲，这是个神经的症候。那么如果不气上冲呢，这个机能就受不了下药的打击，那这个病就变了，就陷于里了，离开表了你就别给吃桂枝汤了。所以这个气上冲在这块的反应啊，正反映病体保持了还是原来的抗病的机制。

中医对这点的观察我认为是很宝贵的，永远是正邪交争。那么我们治病，（若）把正与邪斗争的这个机制给予相反的阻碍，这个病是要坏的。那么应发汗帮助机体解除疾病就对了。你吃泻药，正与这种机制一个相反的作用，那么机体反倒反抗这个，这说明它这个证象还没变，还是那个机制，所以还可以给桂枝汤。为什么吃桂枝汤呢？这个也要注意，它本来太阳病，下之后，这没提自汗，为什么使桂枝汤呢？它这个下伤津液。桂枝汤，这个就看出来了，汗、吐、下这种治疗，都是攻啊，都是治实证的办法，全足以亡津液、亡血液，所以经过这一种治疗而有表证，决不能再发汗了，不能用麻黄汤了，必须用桂枝汤。为什么？桂枝汤，它是安中养液来解除疾病的。所以凡是津液有所损伤之后，有表证，用桂枝汤，不能用麻黄汤，不管有汗没汗。凡是太阳病，下之后而表不解，还得使桂枝汤。表不解，有什么症候呢？这是一个，气上冲，那说明表没解。那么可以与桂枝汤，根据前边，还得喝稀粥的方法。

“若不上冲者”，这个病就已经变成坏病了，那就“随证治之”了，你不能再给吃桂枝汤，不是说下后，就得吃桂枝汤，也不是的，得辨证。“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”到这是一段，底下是另一段。“桂枝本为解肌”，应该为另一段，这（两段）搁一段是错了，成无己本就是分为两段。

这段说是太阳病将三天，经过发汗，发汗是对的，太阳病当发汗嘛。发汗没好，如果表不解，你还得想法子服桂枝汤。那么这个大夫，就是三天的工夫，发汗他还没好，他就是“若吐，若下，若温针”，乱来一阵，这些治疗都是错误的，所以这个病仍不解，这个病不会好的，“此为坏病”。这个“不解”，就是治坏之病呀，他这样子又吐又下又温针，这个病绝不会再在表了，它是逆治而成的坏病。这一段它也跟上边有关系，（上边）说“下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，但不能说是汗，邪就跑了，它在那呆不住了。（桂枝汤）是解肌，主要目的就是我们方才讲的，它是安中养液，充实精气，精气力量足以驱邪了，再那么一汗，邪就走了，所谓之解肌。

桂枝汤与专门来发表的，让（患者）出汗的那种方剂——麻黄汤，是大有区别的，是不同的，所以它底下接着“若脉浮紧”。咱们说那个阳浮阴弱啊，在桂枝汤（证）是浮之中按着没力量。脉浮而紧，这个脉聚紧有力。这个紧啊，我上头说了，就脉的宽度上来看的，它这个脉道是紧束有力的，那里头充血的情形是相当严重了，就像一个胶皮管子，你灌得溜紧，就是打气它紧。咱们都骑自行车呀，自行车轱辘气打得绷绷的，拿手一按紧啊，你把气放了一半，一按就是缓弱。这个紧说明里头血液充实。“发热汗不出”，它也像桂枝汤证那样发热，但是呢就是汗不得出，汗不出不是说不出汗，是汗不得出。因为它精气充实在体表，所以血管里充满液体，它就是皮表不开，出不来汗，一出汗马上就能好。它这个精气不是虚，一点都不虚，反倒实，由于这个实，造成汗不出。这时再给吃桂枝汤，那（就）了不得了，桂枝汤它是增益体液的，就是精气，这就变成实实之祸了。本来就实，你还让它增加津液，增加精气，那就实上加实了，这个在《内经》上就是“实实”嘛。实证，又当虚证治，再让它实，这就是实实之弊，这个病只能是更加恶化，而不会好。所以他就再三叮咛，“常须识此，勿令误也”。感冒、外感都是这样，该要用麻黄汤的用桂枝汤不行，反过来呢，应该用桂枝汤的用麻黄汤也不行，后边就要讲了。所以桂枝汤这个作用啊，不是单纯的发汗药，是“本为解肌”。到这个地方他才把这个医疗作用点出来。解肌的方法呢？就要安中养液，增强精气，（由此）来达到解肌的目的，这与单独发汗的药是不同的。