经方躬行录学习笔记11（原文版权归闫云科先生）
桂枝人参汤
【原文】
太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。(163)
【组成】
桂枝12g人参10g白术10g干姜10g炙甘草12g
【煎服】
先浸、煎后四药30分钟，再放桂枝煎10分钟，取液600ml，分早、午、晚饭前服。
【主治】
太阳病误下后，下利不止，心下痞满，身热恶寒，脉沉迟无力者。
（小便当清，里寒也）
【禁忌】
1．口苦，思冷者，忌之。
2．下利，不恶寒反恶热者，忌之。
【类方】
1．半夏泻心汤：同可治下利、心下痞。不同者，半夏泻心汤证为中虚而寒热相杂（无表证）；桂枝人参汤证则系牌胃虚寒，或兼表寒，绝无口苦、苔黄等上热证象。
2．葛根汤：同系表邪兼下利之治方。不同者，葛根汤证之下利，为表邪内逼，绝无里虚寒证。
3．葛根芩连汤：同为下利之表里兼治方。所异者，葛根芩连汤证表里俱热，而桂枝人参汤证表里皆寒。
4．先用四逆汤温里，后用桂枝汤解表，为表里俱寒之分治法，宜于里证急、表证缓者。桂枝人参汤则系表里俱寒同治方，宜于表里证俱不急者。
【运用】
1．十二指肠球部溃疡，症见胃脘隐痛，舌淡，脉迟弱。(《老中医经验选》)
2．感冒、急慢性胃肠炎、水样泻痢而有表证者。(《古方临床之运用》)
3．呃逆五年，食生冷可诱发、加剧，乏力畏冷，舌淡，脉迟缓。(《湖南中医杂志》1989;3:40)
【浅议】
此方由理中汤加桂枝而成，理中汤温补脾胃，桂枝发散表邪，为表里虚寒同治之方。临床使用以下利腹痛，喜温喜按，发热恶寒，不思冷饮为目标。
从条文观之，下利属表邪内逼者，表解里自愈，如葛根汤证；表里同病而里虚甚者，先用四逆汤救里，后用桂枝汤治表；表里同病，表里证俱不急者本方治之。
本证与葛根芩连汤证，皆表未解而误予攻下。因体质不同，一者下利兼脉促有力、汗出而喘诸表里实热证；一者下利伴腹痛喜温，四末发冷等表里虚寒证。故一则苦寒清热，表里双解；一则因脾胃虚寒为主、表邪次之，主以温补，辅以祛邪。究之床，凡脾阳虚弱，寒湿内盛，不论感否外寒，亦不论有无下利，更不必限于误下，皆可用本方以治。故下利溏泄，小便清长，心下痞硬，腹满时痛，喜温喜压，饥饿尤甚，神疲乏力，口淡乏味，口中多涎，呕吐清水，口不渴或渴思热饮，四末不温，舌淡苔白，脉沉迟无力，或兼发热、恶寒、头痛、咽痛、身酸骨楚等表证者，皆属本方所治范围。
表未解而数下之，致中阳虚损而升降失职。清阳下陷则利下不止，浊阴上逆则心下痞硬。外证未除，当有恶寒发热，故用理中汤温补中州，加桂枝以解太阳之表。桂枝一药，解肌发汗，温经通脉，其用甚多。《长沙药解》云："桂枝，升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆。"《本经疏证》谓其用有六："曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中。"其中补中一用，世人很少问津，余以为桂枝人参汤用桂枝正取解表、补中、下气之用。故凡脾虚湿盛兼心下悸、气上冲、面烘热而无明显热象者，或虽有口干、舌红、苔黄、脉数，而舌体润滑、不思饮、不多饮者，皆可用桂枝补中下气，量不宜大，6~10g为宜。
【病案】
1．心绞痛
方某，男，82岁。患高血压、冠心病二十余年，近两年心绞痛频发，先后住某医院4次。丹参滴丸、银杏叶片等扩张血管、活血化瘀药从未间断，而心痛终未远离。近症益剧，经抗心衰、抗心绞痛、输氧抢救，症不减。大有日薄西山，朝不保夕之虑，已下病危通知书矣。
某神色黯淡，面若冻梨，老态龙钟，口唇青紫，舌紫暗滑润无苔。询知心痛日发十余次，进食、起卧、翻转皆可诱发。呈刺痛，痛彻脘腹后背，痛时汗水津津，四末厥冷，静滴硝酸甘油痛可缓减。发作后神疲不支，气息奄奄。索畏寒，背尤甚。心悸、短气，动则益剧。茶饭无心，稍冷则腹痛便溏，大便不畅，小便清频。诊其脉，沉缓无力，右尺尤弱。
脉证观之，此阳气式微、心脾肾俱虚之证也。《素问·六节脏象论》云："心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳",《素问·生气通天论》云："阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。"耄耋老人，阳气衰微，未能如日中天，乃至脉不充，血不运。血脉不畅通，由是疼痛生。虽危笃，未至膏肓，尚可救也。何以见之？仅四末厥冷而非手冷过肘，足寒越膝，一也；痛时汗出绵绵，而非冷汗如珠，二也；大便溏而不畅，而非下利清谷，三也；脉沉缓无力，而非脉微、脉不至，四也；不喘息、不躁烦，五也。扩张血管，化瘀活血，实以莛击钟、隔靴搔痒。再延时日，必将大江东去，红日西坠。急宜温益阳气，心脾肾共补，鼓动血液，充实血脉，以力挽狂澜。三阳共补之选，桂枝人参汤加味可也，方中理中汤补中阳，桂枝甘草汤温心阳，附子——天之骄子，大补元阳，重用之必能反败为胜。拟：
桂枝15g人参15g干姜45g甘草15g白术15g茯苓15g附子90g（先煎一小时）二剂
二诊：患者喜形于色，心绞痛明显减轻，紫绀、厥逆、脉象均有改善，嘱守方续服。
三诊：上方已服100余剂，心绞痛极少发作，紫绀不见，四末温和，精神大好，知饥思食，二便通畅，可室内活动，不心悸，不气短。嘱隔日一剂，以资巩固。
2．多涎
银某，男，68岁。面黄肌瘦，肩削项长，素为虚劳之体，心脾肾常显不足，多年来请余调治。近口中涎液源源不绝，屡唾而不尽也。且心下发冷，饮食无味，食后心下闷胀不舒，大便一日二行。心悸失眠，耳鸣耳聋多年。口干苦，不思饮。舌淡红，苔白滑。诊腹心下痞，当脐悸动。
观其脉症，此乃脾胃虚弱，热寒痞结，致水饮不化津液而为诞也。以其上热轻、下寒重，拟半夏泻心汤加减治之：
半夏15g黄连6g干姜10g桂枝10g党参15g炙甘草10g生姜10g红枣12枚三剂
二诊：脘闷减，胃口开。仍频频唾涎，心下冷不减，自谓如抱冰块。痞塞开启而唾涎依旧者，显系脾虚不运也。观《素问·至真要大论》"诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒"，本案当属久寒矣。如是则专予温阳健脾，拟桂枝人参汤加味：
桂枝10g党参15g干姜10g白术15g炙甘草10g附子10g吴茱萸10g生姜10g五剂
三诊：唾涎不再，心下冷大减，胃纳增，脘闷失。原方五剂。
3．眩晕
王某，女，58岁。眩晕二十余日，晕甚时耳鸣、呕吐。望其面色萎黄，形容憔悴，舌质淡，苔薄白。询知心下冲逆，时微时著，冲甚则晕甚。胃纳不佳，嗳逆频频，口咽干，不欲饮，大便溏，日二行。腰不痛，睡寐好。患糖尿病六年，近查血糖空腹5.1mmol/ L ，餐后7.2mmol/ L ，血脂、血压皆正常。切其脉，沉弦细。诊其腹，松软无压痛，心下、当脐悸动应手，无振水音。
脉症相参，此脾胃虚弱，寒气上逆也。《素问·举痛论》云："寒气客于肠胃，厥逆上出"，是以冲逆眩晕也。舌淡，脉细，便溏，属中阳虚理中汤证，心下悸欲得按为桂枝甘草汤证。理中汤加桂枝甘草汤，则等于桂枝人参汤矣。
桂枝10g党参15g白术15g干姜10g炙草10g龙骨30g牡蛎30g三剂
二诊：眩晕、冲逆皆轻，胃纳仍差，守方五剂。
三诊：眩晕甚微，偶尔有之。胃纳增，便成形。时发热，自汗出，拟桂枝汤三剂治之。
4．不欲食
周某，男，40岁，农民。1997年胃穿孔，手术修复后，食欲一直低谷，视吃饭为任务耳，日仅食四两许。山楂丸、大黄苏打片、多酶片等助消化药多服不效。神益疲，体日瘦，于2007年8月1日来诊。患者面色晦黄，形体瘦削，舌质淡，苔白滑。询知茶饭乏味，如同嚼蜡。口干苦，多嗳逆，脘腹胀，足冷则胀益甚，大便日一行。年前做胃镜、肝功能检查，皆无异常。诊其脉，沉弦细。触其腹，心下悸动，腹软无压痛。
胃穿孔，不得不手术，然剖腹开膛，损伤气血，亦雪上加霜。旧病新伤，本应健脾胃，补气血，以期复健，然仅着眼于消化不良，十年中屡屡消导。殊不知消导药亦消伐中气，可暂用而不可久用。中气损伤，焉能运化？仲圣云，"太阴之为病，腹满而吐食不下，时腹自痛。"本案虽不吐不痛，然属太阴无疑。理中丸应为首选，因其腹中悸甚，心下筑筑，显然宜加桂枝，以平之降之。拟：
桂枝15g人参10g白术15g干姜10g炙甘草10g
二诊：上方已进15剂，胃纳增，日可食六七两，腹胀嗳逆亦轻，精神大振。舌质淡，脉仍沉细，腹诊冲逆不甚，减桂枝为10g，续服方十剂。
按：病羸十年，服药十载，询阅所服方药，除成药、西药外，多系平胃散加三仙、槟榔、鸡内金，亦有六君子汤加味者，惜乎三五剂不效便更方换药，致病症如影随形，缠绵日久。可见不恒其方，朝秦暮楚，实医家之忌也。
