炙甘草汤学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.心动过缓例

温姓老妪，72岁，黄师友人之母也。

2006年6月24日晨10时，友人来电，谓其母因心脏病，入我市某三甲医院住院已1周，病情有增无减。师因要10点50分乘直通车往香港作题为“仲景经方临床应用”的专题学术讲座，未即时应允往诊。正踌躇间，询知其母乃1周前突发心动过缓50次/分，室早三联律，心悸胸闷，眩晕汗出，神疲。友人夫妇，心急如焚，恳之至切。师忽转念，此症恐是炙甘草汤证，如能收效，作明日经方应用讲座又一活例，岂不妙哉？即带上行李，往市二病房，见病妪形体消瘦，闭目倦卧，呻吟，汗出，胸闷，舌质淡，苔少，脉结代，叁伍不调，三动而一止。主诊医生谓已加大西药剂量，病未见改善，建议安装心脏起搏器。家人犹疑，欲先试中药效果，再作决定。

遂开炙甘草汤方加减。处方：生龙骨、生牡蛎各30g（先煎），炙甘草24g，麦冬45g，五味子15g，枣仁24g，生地60g，桂枝6g，菖蒲15g，党参30g，大枣15g。以水10碗、花雕酒半瓶同煎，复渣再煎，日服2次，并嘱次日早9点前给电话告诉病情。

次日8时多，友人果欣然来电，谓服药后汗出已止，精神佳，已能起坐，眩晕胸闷已减，嘱其继续服药。26日回穗，再往诊视，病者诉说药很好吃，下大便如漆，现仅胸部尚有憋闷，已较前舒服多，按之脉虽仍结代，但无前天之乱矣。正欲处方，医生又来催促安装心脏起搏器。师建议家属请多家医院专家综合判断，即介绍其往省人民医院，下午经省医英东心脏中心医生诊视，谓无须安装起搏器。方如前，生地改用90g，桂枝10g；并加阿胶15g（烊化），苦参30g，去菖蒲。以水10碗，花雕酒1瓶同煎，2剂。

28日（星期三）往省医院诊视，病人已活动自如，但觉脘满不欲食，方如前法去阿胶，党参改用高丽参10g，加山楂15g，煎法如前继续调治，病情稳定，7月9日出院。7月17日来我院复诊，心电图：偶发室性早搏。2007年1月因恶寒呕吐，师往视之，乃外感而已，脉调匀，未见结代，小柴胡汤2剂遂愈，自谓原体形瘦小，自服几个月的炙甘草汤，现肌肤胖嫩，肤色白里透红，精神焕发。（《黄仕沛经方亦步亦趋录》）

按：本案情节起伏有故事性，而用方精准疗效明显有科学性。炙甘草汤是《伤寒论》用于发热性疾病中出现“心动悸，脉结代”之方，也有复脉汤之称，对纠正心律颇有效果。不过，对患者体质状态有要求。此案患者年事已高，形体消瘦，闭目倦卧，呻吟，汗出，胸闷，舌淡苔少，是气血不足之象，故用炙甘草汤有效。倘若患者壮实腹满，发热烦躁，舌苔厚腻，虽有心律不齐，也不宜本方。本案用花雕酒煎药法，法于仲景。清代医家柯韵伯认为“地黄、麦冬得酒良”。清代汪昂的《本草备要》记载生地黄“用酒制则不伤胃”。在大剂量使用地黄时，加酒煎煮能促进地黄中有效成分的煎出，减轻地黄对胃的刺激。但也有医家主张不用酒煎的，如曹颖甫《经方实验录》说：“吾师生之用本汤，每不用酒，亦效。”

2.心梗术后例

粤剧名伶罗某，素禀壮实，思维敏捷。2004年以94岁高龄，上演其首本戏“罗成写书”，破世界健力士纪录。2006年春节前因急性心梗行支架植入术，自此精神渐差；至4月28日，因腹泻又入院治疗至5月6日出院，腹泻虽止，但神疲不欲食，语言謇涩，口角流涎，时有糊涂之举，夜不能眠。家人来电，请师往诊，因是旧友，即驱车前往。甫入门，师问：“鉴叔尚认得我吗？”答曰“啊啊，好久不见”而已。脉尚调匀，舌淡苔少。实阴阳气血亏损也，即书炙甘草汤，原方生地用45g，人参用高丽参10g；加北芪120g，当归24g，水煎服，日2次。

3剂后，精神转佳，二便通调，能食，再处3剂。师刚好要赶武汉出差，交代家人服药后，电话联系，再处方药。1周后，武汉回穗，再到他家，按铃竟是他亲自开门，问曰：“鉴叔，尚认得我乎？”答曰：“认得，黄医生嘛，你驳长我命的。”诊脉间，谈笑风生，几如旧日风采，还取出高胡，亲自调琴，要师伴他唱几句他的首本名曲《春香传之爱歌》。

此案可见，炙甘草汤非仅为复脉而设，大凡气血虚损皆可用之。（《黄仕沛经方亦步亦趋录》）

按：患者高龄心梗并腹泻多日，气血大伤，导致思维迟钝，语言謇涩，夜不能眠，记忆力下降。黄仕沛先生用炙甘草汤加黄芪、当归迅速挽回颓势。此为活用炙甘草汤的案例。炙甘草汤是理虚大剂，不仅仅是用于脉结代、心动悸的几个症状，而是用于纠正气血阴液不足的一种病理状态。清代徐灵胎说此方“治血脉中血液空竭”（《兰台轨范》），清代张璐说此方是“滋养真阴、回枯润燥、和营散邪之剂”（《张氏医通》。这一状态形成的原因，有失血、营养不良、极度疲劳、大病消耗等。

3.心律不齐例

薛男，68岁，160cm,45kg。2016年8月31日初诊。

病史：因喝水便呛，导致不敢进食饮水。有饥饿感，但吃不下，无食欲。体重下降明显，疲乏无力，行走需要拐杖。伴有心律不齐，心慌。便秘，4～5天1次，干燥，排便费劲。

体征：体瘦，贫血貌，声音嘶哑。眼睑淡白，舌淡白，脉软浮大时有歇止。

处方：生晒参10g，麦冬30g，生地30g，阿胶10g，肉桂10g，炙甘草20g，枸杞子15g，火麻仁15g，干姜5g，红枣50g，黄酒5匙入煎。7剂。

2016年9月14日复诊：服用半个月，行走有力，不需拐杖也可行150米，大便通畅，面色佳，脉搏较有力规律。原方10剂，每剂服2～3天。

按：炙甘草汤是古代用于治疗虚劳的专方。所谓“虚劳”，是一种以消瘦、体能下降为临床特征的慢性消耗性疾病。所以，炙甘草汤的适用人群应该以消瘦为主。本案患者体重下降的同时，伴有心律不齐以及严重的便秘，这三者均可以作为炙甘草汤方证的着眼点。消瘦、心率不齐在经典原文中都有表述，便秘可以从药证推测而来。方中不仅仅有火麻仁润肠通便，麦冬、生地也能滋阴通便。所以，大便不成形或腹泻的患者慎用炙甘草汤。（《经方医案》）

4.食管癌消瘦例

汤女，89岁。2013年12月6日初诊。

吞咽困难近5个月，1年不到，体重下降5kg。胃镜病理诊断为食管黏膜低分化癌，倾向鳞癌。家人因老人年事已高，采用保守治疗。其人消瘦，颧骨高凸，面色萎黄，脉律叁伍不调，脉率58次/分，舌淡嫩。证属气血不足，与炙甘草汤：炙甘草20g，肉桂5g，桂枝10g，麦冬30g，生晒参10g，阿胶10g，生地黄50g，生姜15g，大枣60g，火麻仁10g，黄酒5匙入煎。水煎服，嘱咐其每剂服用2天。另嘱多吃红烧猪蹄、蹄髈、牛筋等富含胶原蛋白的食品，也可食用糯米粥。老人点头称许。

此方服用至2014年7月22日，精神状态同前，只是稍微瘦些。家人说半年来尚可进食，体力恢复也可以。嘱咐原方加天冬15g续服。同年年底家人来看病，说老人一切安好。

按：主治者常用炙甘草汤治疗晚期癌症患者，适用范围有癌症晚期出血者、消耗呈恶病质者、肿瘤放化疗后体质极度虚弱或贫血者、长期素食或忌口导致营养不良者。大多数患者可以出现心悸、心慌或心律不齐等。服用炙甘草汤的同时，需要配合食用猪蹄、牛筋、鸡爪、鸭翅等，这些食物富含胶原蛋白，能改善患者低蛋白的状态。（《经方医案》）

5.甲状腺肿大例

40岁妇女。伤寒后，心中动悸甚，咽喉时迫急而少气，咽喉外臃肿如肉瘤（甲状腺肿大），脉虚数，形体羸瘦如柴，腹内虚软如贴，饮食不进。余曰：舍炙甘草汤加桔梗，余无适方也。连服其方，数旬动悸渐安，肌肉大生，咽喉臃肿自减，气息爽快，悠闲散步，云之后无恙。（《临床应用汉方处方解说》）

本案应该是甲状腺功能亢进症，虽然没有“脉结代”，一样使用炙甘草汤，可见，炙甘草汤证的关键是心动悸，而不是脉结代。此处的心动悸是甲状腺素对心脏的刺激所致。出现房颤时则表现为“脉结代”。因此，可以认为甲状腺功能亢进出现的高代谢综合征是炙甘草汤证的最佳病理模型。

“数旬动悸渐安”，说明炙甘草汤可能有抑制心脏收缩的作用，或者有对抗甲状腺素之功。“肌肉大生”，《神农本草经》云地黄“长肌肉”，当是针对消耗性体质而言。本案为什么要加桔梗？可能是为了兼顾“咽喉时迫急”。本案服药数旬后动悸才渐安，见效之慢，可能与汉方剂量偏小有关。

6.黄疸例

黄疸多用茵陈蒿汤和茵陈五苓散治疗，下面举1例用炙甘草汤治疗黄疸的病案。

患者为49岁男性，大约从1年半前出现全身浮肿，以下肢为甚，易疲倦，半年后又出现耳鸣、头晕、气短等症状。在某医生处就诊，上述症状不见好转，2个月前又出现黄疸、纳差。

1936年3月24日初诊。除上述症状外，还有胸部膨满、手足烦热（这种烦热是使用地黄剂的指征之一）、烧心感、口渴等，大便一天1次，小便日四五次。腹诊：肝脏肿大，左下缘达到脐上三横指处。脉浮大，舌红无苔。

从以上的经过和症状看，感到预后不良，在治疗上投予了炙甘草汤。服药后症状明显减轻，其好转程度出乎意料，气短、浮肿、头晕、耳鸣等症状消失，黄疸消退，食欲也好转。肝脏眼看着缩小，5月16日就诊时，肝脏已经不能触及了。

炙甘草汤是以悸动、气短、脉结代、手足烦热等为应用指征的方剂，这是个使用炙甘草汤使肝脏缩小、黄疸消失的很少见的病例。（《汉方诊疗三十年》）

黄疸只是一个症状，有多种原因引起。“黄疸多用茵陈蒿汤和茵陈五苓散治疗”，这种黄疸属于肝性黄疸，因为肝脏本身疾病导致对胆红素的处理能力下降所致。本案的黄疸则是一个继发症状，是长期水肿之后出现的。从长期水肿及气短等表现来看，患者应该是慢性右心功能不全，黄疸与肝脏肿大无疑是心功能不全的表现之一。肝脏缩小，黄疸消失也是心功能不全被纠正的必然结果。也就是说，本案使用炙甘草汤是纠正心衰，不是直接治疗黄疸及缩小肝脏。同时，“气短、浮肿、头晕、耳鸣等症状消失”也足以说明黄疸不是炙甘草汤的主治目标。不论黄疸是如何严重，永远不可能“挤进”炙甘草汤证的。

通常使用地黄需要考虑胃肠功能，但本案有纳差，一样使用含有地黄的炙甘草汤。此纳差不是消化道疾病所致，而是心功能不全导致胃肠及肝脏淤血使然，可以随着心衰的改善而好转，因此，这里的纳差不应该成为使用地黄的禁忌。

7.视网膜炎例

张女，57岁。1953年9月9日初诊。

早岁右目病青盲失明。近年左目视物如雾，眼前萤星满目，时而白光发如电闪，红光发如火焰，红白相衬，飞舞眩惑，系“青盲”之渐。脉沉细，舌红、中光绛。处方：炙甘草汤加龙骨、牡蛎。服用27剂后，目病大好，眼前红白二光飞越乱散几乎消失，诸痛晕眩亦除，惟目视尚感不足。再与炙甘草汤加杞子20剂。（《姚和清眼科证治经验与医案》）

按：炙甘草汤是著名眼科专家姚和清先生治疗眼病的常用方之一。其用方着眼点如下：①眼部刺激症状较轻，病程长，进行缓慢，难愈；②身体消瘦、虚弱、苍老；③舌淡白润，淡红少苔，中部光绛；④脉沉细、沉迟、细弱。［《广东中医》，1963(6)：28］。以上指征提示炙甘草汤适用者大多阴虚证明显，即叶天士所谓的“仲景复脉汤合乎邪少虚多治法”。

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