《伤寒论》第277条学习笔记

《伤寒论》第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”

此条以“自利不渴”断为太阴虚寒下利；以“脏有寒”揭示病本；以“当温之”确立治疗总则；以“宜服四逆辈”示人以法而不泥于方。

原文释义
“自利不渴者，属太阴，”

· 自利：

指自发下利，非误治所致。此下利当为溏薄、清稀，甚则完谷不化。
   

· 不渴：

热利耗津必渴；

少阴下利，真阳衰微，不能蒸腾津液，亦可渴，然必喜热饮、饮不多。

太阴下利，病在中焦，寒湿内盛而津液未伤，故口不渴。此“不渴”是太阴虚寒下利之特征。

“以其藏有寒故也。”
·“藏”指脾脏（包括胃肠）。

“寒”指虚寒，阳气不足，功能衰退。因脏寒不能腐熟水谷、运化精微，水湿杂下，故成自利。

“当温之，宜服四逆辈。”

· 当温之：

确立温法为治疗大方向。此与阳明病“当下之”、少阳病“当和之”鼎足而三。
   

· 宜服四逆辈：

仲景不执一方，而示人以方剂系列，全在医者临证权衡：
     

· 若仅见腹满、吐利、食不下、脉沉缓无力，当以理中丸（汤）为主，温中祛寒，健脾燥湿。
     

· 若下利不止，手足不温，脉沉细，则已涉少阴，当用四逆汤，急温脾肾之阳。
     

· 若下利清谷，汗出肢厥，脉微欲绝，则非通脉四逆汤、白通汤不可。

思辨

· 与阳明病对勘，明辨虚实：

· 阳明病（胃家实）：

“自利清水，色纯青”（热结旁流），必口渴、腹满痛拒按，治宜承气辈攻下。
  

· 太阴病（脏有寒）：

“自利不渴”，腹满时痛喜按，治宜四逆辈温之。
    

一实一虚，一寒一热，对照分明。

· “四逆辈”之义：

仲景何以不言“宜理中汤”而言“宜四逆辈”？

此正示人太阴与少阴密切相关。脾阳根于肾阳，太阴虚寒久而不愈，必及少阴；少阴阳回，太阴亦得温。故温太阴之药，须上溯至少阴，预杜传变。

· “不渴”在临床之用：

· 若下利而渴，饮冷不止，属热，当清（如葛根芩连汤、白头翁汤）。
  

· 若下利而渴，喜热饮、饮不多，或但欲漱水不欲咽，属少阴虚寒或瘀血，当温或活血。
  

· 若下利而不渴，舌淡苔白，脉沉弱，则太阴的候，温之无疑。