桂枝茯苓丸学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的妇人病方，传统的活血化瘀方，具有消癥瘕、平冲逆、止腹痛、止漏下的功效。现代研究提示能降低血黏度、降血脂、抑制动脉粥样硬化形成、扩张微血管、改善微循环、调节性激素的分泌、促进排卵、抑制前列腺增生、改善肾脏病理变化和肾功能、抗炎、抗肿瘤、抑制肿瘤血管生成等。适用于以气上冲、少腹急结、肌肤甲错为特征的各科疾病以及瘀血性体质的调理。桂枝茯苓丸证以气上冲、少腹急结、肌肤甲错为临床表现特征，是一种综合征或体质状态，常出现在各科疾病中，中老年人多见。

经典配方：桂枝三两，茯苓三两，桃仁三两，牡丹皮三两，芍药三两

推荐处方：桂枝15克，茯苓15克，桃仁15克，牡丹皮15克，芍药15克

方剂解构：远田裕正对桂枝茯苓丸的形成做了研究，认为这个方最早是来源于桂枝汤。为什么呢?桂枝汤里面两味最重要的药——桂枝、芍药，它都有。这里的芍药当然是用赤芍，在古代赤芍、白芍还没有分开的时候都是写芍药。有悸动加上茯苓，有瘀血症加上牡丹皮、桃仁。由于要迅速地活血祛瘀，而生姜、大枣、甘草这些起营养和保护作用的药就可能变成一种牵制，所以暂时把它去掉。去掉以后就把茯苓、牡丹皮、桃仁放在桂枝和芍药的中间，连起来就是桂枝茯苓丹皮桃仁芍药，也就成为桂枝茯苓丸。《类聚方广义》所确定的治疗目标是：经水不利，或者有胎动，或者腹部整个有拘挛、上冲，心下悸。远田裕正认为，桂枝茯苓丸证中的经水不利，所起作用的主要是桃仁；胎动主要是桃仁、牡丹皮，这里讲的胎动，也有可能是一种肿瘤在那里活动，在那里跳动，不一定就是胎儿；还有拘挛，就是痉挛，主要是芍药；还有上冲，这是一种状态，可包括心悸、头痛、头晕这一类症状，甚至神经方面的一些症状，如耳鸣、健忘这一类，主要是桂枝；心下悸，即心下的悸动，肚脐这里的悸动，主要是茯苓。

桂枝甘草基(去甘草)：桂枝甘草基与发汗极相关联，有改善心悸、上冲、亢进的作用。《宋本伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”发汗太过，心悸亢进强烈，非常痛苦，因之左右两手手指交叉按于胸前，以期去掉痛苦，对于这种病态，桂枝甘草汤是有效的。

茯苓桂枝甘草基(去甘草)：茯苓甘草基适用于心悸特别严重的情况。桂枝甘草基本身就具有改善心悸亢进的作用，那么进一步加上茯苓甘草基，对于更严重的心悸亢进更为有效。茯苓不仅在身体上有减轻强烈心悸状态的作用，而且在精神层面有缓急不安和兴奋的作用。

芍药甘草基(去甘草)：芍药甘草基具有改善骨骼肌肉的挛急与腹痛的功能，能够缓解平滑肌的痉挛。《宋本伤寒论》第29条云“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸......”临床证实，芍药甘草汤的效能比“结实、疼痛、痉挛”的芍药的止痛解痉疗效更为稳定持久，特别是对于下肢的各种骨、关键、肌肉、筋膜、肌腱的损害有异乎寻常的疗效。

桃仁牡丹皮基：桃仁牡丹皮基属于寒凉性的祛淤血药，主治少腹痛、出血、脓肿包块。少腹部按之较硬，其出血多为下部出血，如便血、尿血，尤其是与妇人的月经有关，或崩中，或漏下。出血多与少腹痛相关。如出血而少腹不痛者，多用阿胶、地黄；少腹痛而无出血者，多用芍药、当归等。中医之祛淤血剂，对于淤血之属阳性者配以桃仁、牡丹皮之方；阴证者，配以当归、川穹之方；陈久性者配以蛰虫、水蛭、牤虫、干漆之方剂。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及桂枝茯苓丸的条文。

《宋本伤寒论》无涉及桂枝茯苓丸的条文。

《宋本金匱要略》关于桂枝茯苓丸的主要条文有：

妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也；下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。

胡希恕老师说，这个妇人平时有癥病，癥者就是痞块，就是瘀血痞块，癥瘕嘛，就是有瘀血痞块这么一个老病，平时就有。“经断未及三月”，后来经断，可是不到三个月，而得漏血不止。胎动在脐上者，病人感觉胎动在脐上，这绝不是胎啊，为癥痼害，这是癥痼这个病之为害。什么道理呢？妊娠六月动者，一般怀孕的妇人胎动都在六个月，而且动也不在脐上，不会跑到脐上头动去，所以这是个倒装句。

桂枝茯苓丸这个药，桃仁、丹皮这两个药都是祛瘀的，祛瘀、祛痞块儿、祛瘀血块儿。那么桂枝、茯苓呢，治气冲心悸的，治气往上冲、心跳的，胎动在脐上者，这也是悸动，这个悸动就跟桂枝、茯苓有关系，一方面气冲，一方面它是悸动。那么这个芍药呢？在这个方剂里头它还是一个比较有补益性质的药，它滋养阴液，不过也能够祛瘀，同时它也治腹痛。所以这个方剂对于瘀血证，尤其是有这个癥痼的这种瘀血的痞块，而且伴有气冲、心悸和腹痛的，用这个方子是非常好使的。因为这样子，所以我们对这个脑系血管病、心血管病呀，常用这个方子，这个道理呢，就是有桂枝、茯苓，它治气冲、心悸。凡是身体上边的病，大概都是有气冲、心悸，尤其是心血管病，没有心悸的很少。同时这个方子也止疼，因为有芍药治拘急疼嘛。那么这个方子和桃核承气汤我们在临床上都常用的，如果这个瘀血证它有可下的证候，比如少腹急结、其人如狂，当然用桃核承气汤了；那么如果这个瘀血证而不可下者，大概用这个方子桂枝茯苓丸机会多，尤其伴有这个气上冲啊、心跳啊，用这个方子机会更多了。所以我们这个心血管病、脑血管病，用它的机会都多，脑系疾病也是往上冲啊。

汤本求真说，本方中有芍药，其证固有腹直肌之挛急，然非因水谷二毒而起，乃因于瘀血，故左腹直肌挛急，而上侧全不挛急，假令有之，亦比左侧为弱。方中又有桃仁、牡丹皮，故于脐直下部得征知血塞，即所谓癥者，然其高度，不如大黄牡丹皮汤之小腹肿痞，抵当汤之少腹硬满，而比较的软弱，呈凝块，按之微痛而已。方中又有桂枝、茯苓，略如苓桂术甘证之发上冲眩晕心下悸，然彼必伴水毒，沿上腹直肌而上冲，胃内有停水，此则沿左腹直肌上冲，胃内无停水。故病者若诉上冲心悸心下悸等，按其左腹直肌之横径，而挛急疼痛，且诊得脐下部软弱，触知凝块，而有压痛者，不问男女老少，皆属于本方之腹证。

大冢敬节说，本条中“此为癥痼害”后应当接续“当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。即，妇人腹中从以前就存在块状物，月经停止仅三个月，但子宫出血不止，脐上有胎动，这是腹中积块妨害妊娠的情况。应当去除该积块，宜用桂枝茯苓丸。从“妊娠六月动者”至“其癥不去故也”应为后人的注释文字，其意为妊娠六个月感觉胎动，为月经未止时发生妊娠，其义难明。衃指恶血，即淤血，下血为月经停止后三个月的恶血，其血不止者，是因为腹中积块残留的缘故，这里的意思不甚明了，大概存在脱漏的文字。但是，这里的要点是使用桂枝茯苓丸去除腹中的积块，其他内容没有重要意义。

《类聚方广义》说，此方当有冲逆、心下悸证，又说是不唯治妇人之病方也。产后恶露不尽，则诸患错出，其穷至不可救，故其治以逐淤血为至要，宜此方。又，妊娠临盆用之，催生尤有效。(1)治经水不调，时时头痛，浮肿拘挛，或手足麻痹。(2).治每至经期，头重眩晕，浮肿、腰脚疼痛者。(3).治产后已过数十日，无它异证，但时时绕脐刺痛，或痛延腰腿者。(4).经闭上冲头痛，眼中生翳，赤脉纵横，疼痛羞明，腹中拘挛者。(5).妊妇颠仆，子死腹中，下血不止，少腹挛痛者，用之胎即下。(6).血淋，肠风下血，选用皆有效。以上诸证，加大黄煎服为佳。

在临床上遇到有瘀血的病人，不虚，不要用强壮药，陈旧性的瘀血就用水蛭、虻虫、蛰虫这一类的药，一般的瘀血就用桃仁、牡丹皮这一类的药，也得看病人的证候。要是虚，有血瘀证，用攻破的法子不行，就得用强壮性的祛瘀药，有热用生地黄、牡丹皮这一类的药，有寒用当归、川芎这一类的药。生地黄甘寒，而且寒性大；而芍药，《神农本草经》说它苦平，其实它是微寒。它们都是寒性强壮祛瘀药，利于虚热证，不利于虚寒证。《神农本草经》上说芍药治血痹，痹者就是疼，芍药治由于血行受阻碍而发生的痹证，而且它缓挛急，所以还治抽筋、腹挛痛。地黄，它的寒性比芍药大，所以它解烦，同时还有止血的作用，这就和芍药不一样。

当归和川芎都是温性强壮祛瘀药，利于虚寒证不利于虚热证。但当归、川芎也有些差别：强壮止痛，当归比川芎强；祛瘀散邪，川芎胜于当归。川芎、当归、地黄、芍药这四味药搁在一起，寒热调和，就治不寒不热的证。

水蛭、虻虫这两味药，作用差不多，都是祛瘀之中兼有解凝的作用，所谓解凝就是解某个部位的结实。所以顽固、陈旧的瘀血我们用水蛭、虻虫。像干漆、蛰虫，都是起这个作用，祛瘀的作用要比桃仁、牡丹皮强。

蛰虫是寒性药，类似水蛭、虻虫，但是在临床上它有一个特殊作用就是止疼，治症也有烦满。它主要治陈旧性的瘀血，比桃仁、牡丹皮所治的瘀血要顽固一些，这样的血瘀证只用桃仁不行，必须要搁蛰虫。如果是肝功能不好，可以再加丹参、茵陈。不过丹参量要大一点，医谚谓丹参能代替四物汤，所以丹参也是祛瘀活血的药。有的肝炎，肝功能破坏得特别厉害，一用祛瘀活血合利胆的药，反倒有效。如果胁痛得厉害可以加王不留行，王不留行本来是外科药，它行血通经、祛瘀定痛，所以肝区疼痛有时用它很好，但是也是利于虚寒证，不利于虚热证。

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