胡希恕讲伤寒论:第105条(学习笔记)

🌿《伤寒论》第105条：热结旁流证治（调胃承气汤证）学习笔记

一、经典原文

【原文】

伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

【注】

本条通过一个精妙的临床案例，系统论述了阳明腑实重证（谵语）误用辛热丸药攻下后，形成“热结旁流”的特殊病机与辨治方法。其核心在于教导医者如何透过“下利”的假象，识别“内实”的本质，并确立 “通因通用” 的治疗法则。此条是《伤寒论》中“脉证合参”与“鉴别诊断”的典范，深刻揭示了误治后复杂病情的分析思路。

二、条文深解

【核心矛盾与病机演进】

1. 基础病机： “伤寒十三日，过经谵语者，以有热也”。病程已久，邪气传入阳明。谵语（胡言乱语）是阳明腑实，燥热上扰心神的铁证。此时正确治法应为“当以汤下之”，即用寒性的承气汤类攻下实热。

2. 反常现象： “若小便利者，大便当硬，而反下利”。在热病中，小便通利（津液偏渗膀胱）则大便应干硬。但患者反而“下利”（腹泻）。这构成了诊断的关键矛盾点。

3. 揭示真相的钥匙——脉诊： “脉调和者，知医以丸药下之”。此“调和”并非无病之平脉，而是指脉象与“内实”的病机相应，并未出现虚寒下利应有的“微厥”之脉（脉微细欲绝、手足厥冷）。据此推断，下利是误用巴豆类辛热丸药强行攻下的结果。此类丸药性热燥烈，只能通便伤津，不能清除燥热，反而导致 “热结旁流”——肠中燥屎坚结不动，唯有清稀臭秽的粪水从旁渗下。

4. 关键鉴别： “若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也”。此句通过对比，完成最终诊断：若是虚寒性自下利，必伴有一派虚寒脉证（脉微厥、下利清谷、畏寒蜷卧）。今脉不虚反和，且谵语仍在，雄辩地证明其本质是“内实”，下利仅是假象。

三、方剂详解：调胃承气汤

【经典配方】

• 大黄四两（去皮，清酒洗）

• 甘草二两（炙）

• 芒硝半升

• 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸。少少温服之。

【现代参考剂量】

• 大黄：12g

• 芒硝：9g（冲服）

• 炙甘草：6g

【方解与配伍机理】

1. 君药 - 大黄： 苦寒，泻热通便，荡涤肠胃积热。

2. 臣药 - 芒硝： 咸寒，软坚润燥，清除燥结。

3. 佐使药 - 炙甘草： 甘平，缓和大黄、芒硝的峻烈之性，使泻下之力更为持久温和，重在“调胃”而非猛攻。针对本证已有误下伤胃的背景，此配伍尤为精当。

4. 配伍精髓： 三药合用，泻热润燥，调和胃气。适用于阳明燥实初结，痞满不甚，或腑实已具而正气略伤者。

四、临床特征与辨证要点

【辨证关键】

• 抓独证： “谵语 + 下利 + 脉有力” 的组合是辨识“热结旁流”的特异性指征。

• 审病性： 认清 “下利”是假象，“内实”是本质。关键在于脉证合参。

五、鉴别诊断

六、临床思维与现代应用

【临床思维精髓】

1. 逆向思维——“通因通用”： 本条是 “通因通用” 治法的典范。对于因实邪阻滞导致的“通利”症状（如本案之下利），反而要采用通下之法以祛除实邪，邪去则利止。

2. 脉诊的决策价值： 在症状表现与常规病机矛盾时（如“实”证见“虚”利），脉象往往是揭示疾病本质、决定治疗方向的“金标准”。

【现代临床应用】

• 急危重症： 重症感染（如脓毒症）、中毒性菌痢、急性坏死性胰腺炎等，在病程中出现高热、神昏谵语、同时伴有腹泻（或肠麻痹），但腹部体征仍提示梗阻或炎症存在者，可借鉴此病机思路。

• 常见疾病： 部分急性胃肠炎患者，见泻下臭秽、泻而不畅、肛门灼热、腹胀烦热、脉数有力者，亦属热结旁流之轻证，可考虑调胃承气汤法。

• 用药警示： 现代临床中，滥用强效泻药（如某些含蒽醌类的减肥药）或抗生素导致的肠道菌群失调腹泻，其病机与本条有相通之处，需警惕“误治”后复杂病情的辨识。

七、本篇小结

第105条是一堂生动的临床辨证教学课。

1. 核心法则： 指出阳明病误下后，见“谵语、下利而脉调和”者，病机为 “热结旁流” ，属内实证，治当 “通因通用” ，主以调胃承气汤。

2. 辨证关键： 牢牢抓住 “脉证合参” ，以脉象为关键依据，穿透“下利”的假象，直抵“内实”的本质。

3. 思维启发： 教导医者临证必须胆大心细，善于识别假象，敢于运用逆向思维。面对复杂病情，要像侦探一样，综合所有线索（脉、证、病史），进行严密的逻辑推理，方能去伪存真，精准施治。

学习此条，要深刻体会张仲景重视脉诊、强调鉴别的学术思想。临证时，但见“热结旁流”之证，即应思及此条，谨守病机，果断运用下法，方能挽狂澜于既倒。