学习笔记:二度房室传导阻滞的分型机制和特殊类型

二度房室阻滞的诊断与分类依赖于对PR间期规律的测量判断

1.二度I型房室阻滞（莫氏I型，文氏型）

心电图特征：

•PR间期进行性延长，直至一个P波后QRS波群脱落，形成一个长RR间期。

•脱落后的第一个PR间期恢复至最短，上述模式周而复始（文氏周期）。

•总体上呈现RR间期呈现“进行性缩短后突然延长”的特点，且长RR间期短于任何两个短RR间期之和。

2.二度II型房室阻滞（莫氏II型）

心电图特征：

•所有能够下传的P波，其PR间期恒定不变（可正常或延长）。

•QRS波群突然、不可预测地脱落，脱落前后的PR间期无变化。

•常伴宽QRS波群（束支阻滞图形）。

当房室传导比例固定为2:1时，称为二度2:1房室传导，无法根据单次PR间期变化进行分型。

两类阻滞的电生理机制

1、二度I型阻滞

主要机制是房室传导组织的相对不应期病理性延长。每次成功下传的冲动均落入前次冲动后的相对不应期，导致传导速度（PR间期）逐次递减；最终，冲动落入有效不应期而发生传导阻滞。阻滞后的长间歇使组织得以充分恢复，传导性改善（表现为Pr间期缩短）。

2、二度II型阻滞

主要机制是希浦系统有效不应期的绝对延长。其相对不应期无明显异常，激动在兴奋期内传导速度恒定（PR间期固定）。当冲动落入异常延长的有效不应期时，就发生了“全或无”式的传导中断（要么传导中断，要么正常传导）。

1、2:1房室传导

I型或II型的特殊表现。通常情况下窄QRS波群多提示为I型变异，宽QRS波群则提示为II型；可以通过改变窦性频率（活动、阿托品试验）诱发3:2传导，暴露PR间期变化规律来区别。

2、不典型传导与“未遂型”二度

临床常常可以看到不典型文氏周期或PR间期不规则延长。所说的“未遂型”不是标准规范术语，可理解为介于一度与二度阻滞之间的状态，例如：PR间期明显的波动性延长，但没有脱落（印象里见过这样的图，但翻历史记录没找到图，典型表现是前期表现非常符合文氏传导的特点，在预期的会有P波脱落的地方，嘿，你猜怎么着，不但没脱落，反而PR间期恢复了正常，强迫症受不了。不知老师们见没见过这样的图，不妨评论区聊聊）；或在心房率增快时出现才PR间期递增直至脱落，说明传导功能处于失代偿边缘。动态心电图监测对这种特殊的二度阻滞发现概率较高。

1、二度I型：常见于迷走神经张力增高、运动员、药物影响（如地高辛、β受体阻滞剂）、急性下壁心肌梗死或心肌炎。多数情况下“预后良好”，进展为完全性房室阻滞的风险较低。

2、二度II型：几乎均为器质性病变所导致，比如原发性传导系统退行性变、前壁心肌梗死、心肌病等，有较高风险进展为症状性心动过缓或完全性心脏阻滞，有一定风险导致晕厥或猝死。

对于心电图医师来说，能准确识别二度房室阻滞的类型才能进一步估患者风险的。面对2:1或等不典型情况，需结合更多信息进行综合判断，最终目的是实现个体化的患者治疗和管理。