硕学肝胆 01| 胆道外科学习笔记-胆管空肠吻合术

硕学肝胆 01｜ 要点与盲点 胆道外科学习笔记

引言

胆管癌行胰头十二指肠切除(PD)时,切断的基本上是肝总管。其直径约1cm并多伴管壁增厚,视野也比较好,胆肠吻合的技术难度并不高。在此介绍连续缝合的方法,间断缝合时也可加以参照。

No.1

胆管的切断

通常在肝总管水平切断。一般以胆囊管上游或肝右动脉作为术中标记。从胆管血运和手术操作来讲,胆管断端靠近胰腺无太大意义。一口气锐性切断胆管,此时一定要注意胆管残端(多于3点、9点处)有无动脉出血和胆汁的性状。没有动脉出血时要追加切除。若有脓性胆汁要冲洗胆管。之后,用电凝或缝合进行最小限度的止血。即便手术视野较深,胆管背侧剥离5mm就足够了,进一步的剥离可能会影响胆管的血运。使用不影响视野的钳子(哈巴狗钳等)夹住断端,防止胆汁污染视野。间断加以开放,防止术后肝功能障碍。

No.2

空肠的准备

将空肠断端从结肠后方上提,注意不能有张力。有时会出现小肠系膜紧绷从而影响上提空肠的静脉回流的情况。在这种情况下,随着时间的增加,上提空肠会出现水肿,继而难以吻合,这点值得注意。特别是在保留第一空肠动静脉(即保留了空肠系膜起始部)且牺牲的空肠太短的情况下容易发生。

No.3

胆管空肠后壁吻合

缝合线用5-0 PDSII,针用C-1(13mm)的双头针。缝合的边距大致为胆管侧2mm,空肠侧3mm;针距约2mm。注意进针要均匀,并保证缝合了胆管全层和空肠全层。为扩大吻合操作空间,可用S拉钩将肝门部挡开,并通过弯血管钳将其固定在悬吊拉钩上。这样可解放第二助手,便于适时吸引、使用镊子帮助显露视野等。第一助手使用镊子显露视野以方便术者运针,同时配合提线。

从胆管左侧(对术者而言是深部)开始。手术线的一端用钳子夹住作为支持线,然后由胆管向空肠侧运针(外内-内外)。这一针缝完后,仅挨着它由外向内进针(缝胆管后壁)。原本圆形的胆管被牵拉变形,保持这样的状态从左侧开始小心缝3针左右。这是最难缝合的地方,此时胆管和空肠相分离,空肠侧按由内向外的顺序运针,胆管侧则是按由外向内的顺序运针。约3针后,一边使空肠和胆管相互贴近、一边牵拉缝线使之有张力。如果张力不够就会松弛,之后再来补救就很困难。然后按通常的方法,从空肠的内外向胆管运针(图2)。从左侧(深部)开始向右侧(眼前)均匀运针,同时密切观察胆管和空肠的口径差,微调间距,这样缝到右壁时口径差就没有了。到胆管右侧边缘时运针比较困难,按胆管外-内向空肠内-外的顺序运针,在直视下(观察管腔)缝过右侧缘。此时将缝线从空肠外引出后再次收紧,并用钳子夹好,借其重量牵开备用。

No.4

肝管空肠前壁吻合

下一步将从胆管左侧边缘向外引出的针线进行缝合。正手操作,按从空肠向胆管的顺序即外内-内外用针,朝向胆管右侧。最后1~2针因难以观察腔内,操作时可不用提起后壁。与右侧缘的缝线结扎,完成吻合。只使用一根线、结扎一次便完成了吻合(图3)。

为帮助均匀运针,可在右端挂一支持线,便于胆管、空肠的进针点和出针点。后壁缝合后可与该支持线结扎。缝合时在吻合口正后方放置一纱布,若有明显的胆汁沾染,必须在后壁追加缝合。胰肠吻合前先吻合胆管时,可将空肠向左右或向上翻转,在直视下观察后壁。现在一般都不在胆管内插入导管。

小结

即使是5mm的正常胆管也可使用本方法,可以说是适用范围较广的手法。在连续缝合和间断缝合效果相同的今天,前者费用低、省时省力,具有明显的优势。

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要点与盲点