甘草附子汤学习笔记(二): 方证对应

三：适用病症

核心主证：骨节烦疼，不得屈伸，上冲，汗出，恶寒，小便不利。

经典方证：风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者。

延申症状：

1.以骨节疼痛为主症的运动系统疾病：如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、脊椎骨质增生、慢性腰骶关节炎继发坐骨神经痛、肩关节周围炎、结核性关节炎、腰椎间盘突出、肥大性腰椎炎、腰椎管狭窄，坐骨神经痛、肩关节周围炎、骨髓炎、骨膜炎等。

2.循环系统疾病：风湿性心脏病，伴有心悸、短气、背冷、关节冷痛、下肢浮肿；慢性心功能不全，表现为心慌气短、汗出恶风、四肢冷痛；慢性肾炎，脾肾阳虚型，症见小便不利、身微肿、腰痛。

3.除用于关节病外，还可用于脱疽、流感、过敏性鼻炎、痛风、久病自汗、不明原因发热（伴恶风、渴不欲饮）等。

四：适用体质

1.长期在潮湿寒冷环境中工作生活的人群，如煤矿工人、渔民等；有风湿病史，反复发作，迁延不愈的患者；体质虚弱，易感冒，特别怕冷怕风的人。

2.剧烈的关节疼痛，功能受限，伴全身汗出恶风及小便不利。

3.舌淡苔白润，脉沉或浮细涩者。

五：适用腹证

1.脐上悸动：脐上部位（心下区域）有明显的跳动感，患者常能自感或医者触诊可及。患者呼吸急促，常伴有短气感。心下（剑突下）区域有闷胀不适感，按压后症状可能加重。

2.腹肌紧张：腹直肌异常紧张与冷感，以三指横向摩擦腹直肌有抵抗感且患者感到疼痛，腹直肌区域有明显冷感，触之发凉。

六：药征分析

1.桂枝

治冲逆：“气上冲”是一个状态，不仅是感觉到气从胃里往上顶，甚至顶到咽喉，有时候还表现微奔豚、头痛、眩晕、心悸等一些列症状。时常还兼有发热、恶风、自汗、身体疼痛、骨节疼痛、月经不调等症状。

扩展血管：扩张皮肤血管，把血液引到皮肤上来，增加心脏的输出量，促进经过皮肤的排水反应，具有趋表性，排水性和增加心脏的输出量等作用。

2.甘草

缓急：主治急迫，治里急、急痛、挛急；旁治厥冷、烦躁、冲逆等诸迫急证。甘草可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。具体来说，它能治疗各种急性疼痛、心脏的剧烈跳动、精神的极度兴奋、肌肉的过度痉挛、癔病和癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等证

蓄水：甘草能够把水储存起来，甘草吃多了会浮肿。与其他药物配伍可以起到拮抗和协同的作用。甘草与桂枝、麻黄、大黄、芒硝等强排水的药物配伍时，可以有效控制津液的大量流失；甘草与干姜、芍药等储水的药物配伍可以加强储水作用，同气相求，强强联合。

3.附子

兴奋机能：此药物用于阴虚证，即新陈代谢机能之极度衰沉者，能使之兴奋，则以此机能衰沉之甚者为主要目的。凡新陈代谢机能衰沉时，则体温之发生减少，故皮肤寒冷而恶寒粟起，至于呼气及粪便等之排泄物亦带冷气也；又以致心脏衰弱，脉变微细、沉弱、沉微、沉小、沉迟等；口唇、四肢之末端瘀血厥冷，且四肢之运动神经因营养不良而引起不全麻痹或全麻痹，知觉神经由停滞老废物之刺激而发异常感觉或疼痛；又肌肉亦为营养失调而弛纵。故在外表感四肢倦怠、脱力、腹壁软弱无力，于里致大便失禁或下利（完谷下利）；又以分解机转减弱而排泄物之臭气消失，尿变稀薄、透明等，招来其他脏器组织机能之衰沉。此时若用乌头、附子，若生机不至于完全绝灭，则能兴奋此等机能。非因此证而用之，则极有害矣。

逐水止疼：《药征》中记载附子的药效为“主逐水。故能治恶寒、身体、四肢及骨节疼痛、或沉重、或不仁、或厥冷，旁治腹痛、失精、下利。”在风湿或其他关节炎中，关节积水时，使用含附子的药方后排尿改善，肿胀减轻，局部的改善效果明显，看起来确实是“水被逐出”，异常状态得到改善。从个体病理学角度看，这可以解释为将关节中过量的水分引回到血管内，然后通过“经肾脏排水反应”促进利尿，改善异常状态。“逐水”与“体内水分保持作用”并不矛盾。局部看来是“逐水”，但从整个机体来看，则是先“体内水分保持”，随后促进“利尿”。

4.白术

利水：《药征》中记载白术的药效为“主利水。故能治小便自利、不利。旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾。”如果体内某个部位水分过量，导致血管内水分减少，白术可以将偏在的水分引回血管内，然后通过肾脏排出体外。白术利水，如果身体某个组织的水分偏在(水肿)压迫末梢神经，引起疼痛，去除这种偏在的水分可以改善疼痛。因此，"身烦疼"也可以得到改善。如果胃肠道粘膜存在水分偏在，可能会导致胃内水分过多引发呕吐、唾液增多或容易下利，经过白术的利水作用，可以改善这些异常状态。“眩冒”也可能由平衡器官或组织的水分偏在引起，可以通过类似的方式解释。白术与黄芪均能利水，均可治疗水肿、小便不利、口渴、眩晕等症状，区别在于黄芪主治在表之水，故水肿、汗出比较明显；而白术主治在里之水，故以口渴、眩晕、身重、四肢疼痛沉重、大便性状改变较为明显。使用白术不论体形胖瘦，患者多呈黄肿貌，肌肉松软，容易水肿，特别是早餐尤为明显，如眼睑水肿。

七：临床加减

寒湿重，加防己，茯苓。

兼血瘀，加当归，川穹。

阳虚甚，加干姜，肉桂。

慢性肾炎，合真武汤。

八：三部六病

归类：表寒+枢寒+里虚

组方：表寒用桂枝，枢寒用附子，里虚用白术

九：注意事项

1.日本汉方家用本方治疗关节疼痛积累了丰富的临床经验。《古方药囊》中说本方用于手足骨节剧痛，少动则响，因而不能活动，汗出呼吸困难，小便难出，着厚衣取暖则缓，每当感受风邪，自觉身冷，心情不佳，或疼痛部位发肿者。此方证便秘者居多。虽然便秘不通，但多为两日一次。此方经适用于神经痛、风湿病等有显效，以治骨节疼痛为主。《皇汉医学》载本方用于急性多发性风湿关节炎痛剧者，患处肿胀发红，局部有热感，患部触及手指、衣物则疼痛加剧，恶寒、发热、汗出而不得屈伸。有持桂里氏认为治疗风湿性关节炎，甘草附子汤比桂枝附子汤更常用，一般开始即可使用。除了以关节疼痛为主证外，对于主诉“背恶寒”的阳虚之人也可以使用。

2.矢数道明《临床应用汉方处方解说》中说，本方用于风(感受外邪，或为细菌病毒所引起)湿(内有水毒)相搏发生的严重关节疼痛。主要用于急性关节风湿病疼痛剧烈者；亦可用于急性与慢性关节炎、淋毒性关节炎、结核性关节炎、神经痛、骨髓鼓膜炎、腰痛、肌痛、脱疽、流感等。以急性风湿病等剧烈疼痛、骨关节疼痛、关节肿胀、恶风、自汗、尿少等症为目标。脉多浮虚，数或大而弱。桂枝与附子为主药，原桂枝量最多。桂枝驱风逐外协，通阳气；附子促进新陈代谢，改善血行，温寒补虚，止痛利水；白术更助附子利尿驱逐水毒；甘草缓急止痛，助桂枝治气上冲短气。

3.本方与芍药甘草汤和越婢加术汤的对比，两方也主关节痛，但芍药甘草汤所主为挛急止痛，多有缓解期，不似本方证之掣痛近之痛剧，且无恶风汗出。越婢加术汤所主为热证，除疼痛外还有口渴、烦躁、脉滑数等特征。越婢加术汤，麻黄、石膏、白术相伍，以药测证，其浮肿范围也要大于本方。且本方证的疼痛剧烈的程度是上述两方所不及的。本方主要用于关节炎的急性期，尤其是风湿性关节炎的风湿活动期。风湿性关节炎多有游走不定的特点，而且是多个关节，活动期血沉、“抗O”等指标都会相应变化，这些都是用方的佐证。

4.宋柏杉说，甘草附子汤不是治疗骨疼，而是治疗骨节疼，治疗关节间的病。关节间的病，一种由于风湿病引起的关节痛，可以用到这个方子。我们临床主要是治疗尿酸过高引起的、属于偏寒型的痛风，痛风的表现都是红肿热疼，看起来都是这样的。这里的偏寒、偏热，不是指的局部红肿肿疼的地方的寒热，而是判断全身的体质，这一点一定要强调。痛风就用这张方子。区区四味药，治疗痛风效果非常好。但是如果我们通过望诊、问诊、切诊，判断全身的体质属于热型的，用甘露消毒丹，去掉射干、薄荷，加上活络效灵丹。活络效灵丹有四味药，是当归、乳香、没药各10g，丹参30g，这是治疗热性痛风一剂知、二剂已的方子，吃上去就会有效。

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