胡希恕讲伤寒论:第94条(学习笔记)
- 2026-02-09 13:29:56
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共同学习
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🌿《伤寒论》第94条：脉象示转归，战汗与攻下之法学习笔记
一、经典原文
【原文】
太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。
【注】
本条是《伤寒论》中极具辩证思维的脉证合参范例，系统论述了太阳病未解时，根据脉象变化判断疾病转归的三种不同情况及相应治法。其核心在于通过“脉阴阳俱停”或单侧脉“微”来洞察正气蓄积抗邪的状态（战汗或自愈趋势）以及解邪途径（汗法或下法）。此条深刻体现了张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治精髓，是六经病传变与转归理论的重要补充。
二、条文深解
【历代注家解读】
本条逻辑层次清晰，需逐句剖析其深意，理解脉象变化背后的病机演变。
“太阳病未解”：
背景与前提： 指太阳表证（如发热、恶寒、头痛等）仍未解除，邪气仍在体表，正气持续抗邪。
“脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解”：
“脉阴阳俱停”： 此句历代注家见解不一，主要有两种主流观点，需结合临床理解：
“必先振栗汗出而解”： 此过程称为 “战汗” 。是上述正邪剧烈交争、正气蓄积到一定程度后，一举驱邪外出的剧烈反应。先全身寒战发抖（振栗），继而高热，最后通身汗出。汗出后，邪随汗解，脉象自然恢复平和。此乃人体自我修复能力的极致表现。
停伏不见说（程应旄、钱潢、《医宗金鉴》等）： 认为“停”指脉搏暂时沉伏难测，甚至难以触及。此非正气衰败的真脏脉现，而是正邪剧烈交争，气血被动员内蓄以积聚力量，暂时无法充盈于外的表现。如同大战前的寂静，是能量蓄积的征兆。
均停调和说（成无己、张志聪等）： 认为“停”指寸关尺三部脉象均匀调和，无偏盛偏衰。此是人体阴阳自和、气血调达的佳兆，预示疾病将向愈。综合临床，停伏不见说更贴合“必先振栗”的战汗过程，强调了正邪交争的剧烈性。
核心概念辨析： 此为本条第一个，也是最关键的一个转折。
“但阳脉微者，先汗出而解”：
脉象与病机： “阳脉”指寸脉（主上、主表）或浮取之脉。“微”在此非微弱无力，而是相对“停”而言，指脉象略显微弱或不显，但可触及。这表明邪气偏重于体表，正气抗邪的趋势是向上、向外。因里气相对不虚，故可不经剧烈战汗，直接通过发汗而解。
治法： 汗法，可根据具体表证选用桂枝汤、麻黄汤等。
“但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤”：
脉象与病机： “阴脉”指尺脉（主下、主里）或沉取之脉。此“微”同样提示邪结于里。其病机有二：一是里实热结阻滞（阳明腑实），气机不通，脉道不利而显“微”；二是里气相对不足。但核心是里有实邪阻滞，导致表里之气不和，表证难解。此时，解表的关键在于通里。
治法与方药： 下法，主方为调胃承气汤。此方缓下热结，调和胃气，使腑气得通，里实得泻，则表里调和，表邪亦随之而解。此即“里通则表和”之意。
三、方剂详解：调胃承气汤
【经典配方】
大黄四两（酒洗）
芒硝半升
甘草二两（炙）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸。少少温服之。
【现代参考剂量】
大黄：6-12g
芒硝：9-15g（冲服）
炙甘草：3-6g
【方解与配伍机理】
君药 - 大黄： 苦寒，泻热通便，荡涤肠胃实热积滞。
臣药 - 芒硝： 咸苦寒，软坚润燥，泻热通便，助大黄攻下燥结。
佐使药 - 炙甘草： 甘平，缓和大黄、芒硝的峻烈之性，使其泻下作用较为和缓，重在“调胃”，防止攻下伤正。体现了张仲景顾护胃气的思想。
配伍精髓： 三药合用，攻下而不伤正，泻热而兼和胃，适用于阳明腑实初结，燥、实为主而痞、满不甚之证。
四、临床特征与辨证要点
转归类型 | 脉象特征 | 核心病机 | 关键症状与转归 | 治疗法则 |
|---|---|---|---|---|
战汗自愈 | 脉阴阳俱停（寸关尺沉伏难寻） | 正邪剧争，气血内蓄，欲借战汗驱邪 | 先振栗（寒战），继高热，后汗出，汗后脉静身和 | 静观自愈，不药而愈，护理至关重要 |
汗解 | 但阳脉微（寸/浮取脉微弱） | 邪郁于表，正气趋表抗邪 | 表证明显，可自然汗出或药后汗出而解 | 发汗解表（如桂枝汤、麻黄汤） |
下解 | 但阴脉微（尺/沉取脉微弱或沉实） | 里实热结，表里气机不和 | 必兼阳明里实证（腹胀、便秘、潮热、苔黄燥） | 通里攻下（调胃承气汤） |
【辨证关键】
抓独证： 脉象是决定治疗方向的唯一依据。临证必须精于脉诊，区分“停”、“微”及其在“阳”、“阴”部的表现。
察兼证： 对于“下解”者，必须腹诊、问诊合参，确认阳明腑实的存在，方可议下。
五、鉴别诊断
情况/证型 | 与本条“战汗”鉴别 | 与“汗解”鉴别 | 与“下解”鉴别 |
|---|---|---|---|
阳气外脱 | 脉微欲绝，伴四肢厥冷、神萎，为危候，非愈象 | - | - |
纯太阳表证 | - | 脉浮紧或浮缓，无里证 | - |
阳明腑实重证（大承气汤证） | - | - | 见痞、满、燥、实、坚俱全，脉沉实有力，需峻下 |
六、临床思维与现代临床应用
【临床思维精髓】
脉证合参，舍证从脉： 本条是脉诊指导治疗的典范。当症状（太阳表证）与脉象（停、微）不一致时，脉象更能反映病机的本质和趋势。
知常达变，动态观察： 疾病是动态的。医者需根据脉象变化，预判病势转归（战汗、自汗、需下），从而决定是“静观其变”还是“主动干预”。
【现代临床应用】
感染性疾病极期： 如流感、肺炎等高热患者，突然出现寒战、脉沉伏，继而大汗热退，即为“战汗”现象，应静观其变，妥善护理。
外感发热伴便秘： 感冒见发热、头痛，同时有腹胀、便秘、舌红苔黄，脉沉而有力，可考虑表里同病，里实为主，参考本方思路，或表里双解（如大柴胡汤）。
不明原因寒战： 排除急性感染后，若见阵发性寒战、脉沉，随后自汗而解，可考虑机体自我调节的“战汗”机制。
七、经方护理要点
本证护理核心在于 “因势利导，慎调护”。
战汗期护理：
绝对静卧，保持环境安静，避免惊扰。
保暖： 寒战时重衣厚被，但切忌捂汗过猛。
观察： 密切观察寒战、汗出情况，以遍身微汗为佳，若大汗淋漓需防虚脱。
饮水： 口渴可少量频饮温水，切忌冷饮。
服药护理（调胃承气汤）：
中病即止： 得下余热后，不必尽剂。
饮食： 服药后宜稀粥调养，忌油腻、生冷。
八、条文理论价值与本篇小结
【理论价值】
丰富转归理论： 系统阐述了太阳病战汗、自汗、下解三种转归途径，完善了六经病传变与预后理论。
确立脉诊纲领： 极大提升了脉诊在判断病势、决定治则中的决策性地位。
示范辨证灵活性： 体现了同病异治的原则。同为“太阳病未解”，因脉象不同，治法有等待、发汗、攻下之别。
【本篇小结】
第94条是充满辩证法的智慧条文。
临床指导： 指出太阳病未解时，若见“脉阴阳俱停”，可能发生“战汗”而自愈；若“阳脉微”，宜发汗解表；若“阴脉微”兼里实，则当“下之”，主以调胃承气汤。
辨证关键： 脉象是眼目，尤其是“停”与“微”的辨识。
思维启发： 教导医者要有动态、预见的眼光，善于从脉象细微变化中洞察病机转折，或静待自愈，或果断干预，真正做到“随证治之”。
学习此条，要深刻领会其以脉为决，知常达变的临床思维。临证时，但遇复杂病情，当思及此条，详察脉象，方能处变不惊，决策精准。
--THE END--
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