《跟师顾植山侍诊实录》学习笔记——柴胡桂枝干姜汤

陶国水按：一个后下的脚注，蕴含了顾老师的用药经验与严谨，我在多年跟师学习中，体会到老师在一张小小处方上做的大文章。今天，看到赵梓羽的这段记载，再次勾起我的感慨。我曾经就处方上的标注字，专门写过一篇文章，今附录如下，以供大家参考。

医生书写病案（古称脉案）和开具处方，是医生诊疗活动的文字表达。换句话说，医生书写病案、开具处方的过程，就是诊疗过程中，四诊信息收集，分析把握病机，立法处方用药思辨的轨迹记录，一定程度上也反映出医生的学术素养、诊疗技艺和临证水平。

由于现行医院信息化管理模式和无纸化办公的推进，外加中医的医药分家现象十分严重，大多医生已经不关心自己处方所开出的药物的质量、产地、规格、炮制、煎服法等，中医处方已经越来越失去中医的元素；这种现象所带来的弊病是影响临床疗效，值得反思。

国医大师干祖望先生早年曾写过一篇“中医处方上逐渐消失的字”的文章，干先生指出，大概从明代中叶开始，医生处方时每味药至少要写3个字，讲究的为4个字，内容涉及药名之外，还冠之以炮制、产地、规格、质量以及脚注特殊处理、煎煮方法等要求的字，可惜现在逐渐地消失了。以前中医处方上常用的字，现在的中青年中医师可能已“莫名其妙”了，发出“情随事迁，感慨系之矣”之感叹。

笔者跟随顾植山老师抄方及整理先生医案时，发现顾师的处方依旧保持传统特色，坚持在药物前“冠之以炮制、产地、规格、质量以及脚注特殊处理、煎煮方法等要求的字”，顾师认为，处方上写3个字或4个字，不是为了整齐、好看，实际上是反映医生处方过程中的思辨，以及对药物品种与疗效、煎服方法与疗效关系的掌握。如处方牛膝，是川牛膝还是怀牛膝，用地黄是生地黄还是熟地黄，需要讲清楚。旋覆花带毛绒，代赭石粉状，均具有刺激性，需要包煎。杏仁、桃仁等不经过打碎药性不易煎出；还有葛根这味药物，浸泡一夜内部都不能析透，煎煮后内芯甚至还是干的，严重影响疗效，应打碎先煎去沫。还有的药需要炒炭存性，加强止血功效，有的需醋炙加强活血。麻黄，需不需要先煎去沫，都要标注清楚，张锡纯指出：“麻黄发汗功甚猛烈，先煎去浮沫，因其沫中含有发表之猛力，去之所以缓麻黄发表之性也。”要缓麻黄之猛烈就要标上“先煎去沫”，凡此等等，不一一列举。通过在处方上以前缀或脚注形式写出，就需要认真分析思考，如果不用心思考，就不会有这些体会。

顾师还打了一个很形象的比喻说：“譬如你到饭店去点菜，就点鱼，是鲢鱼、鲫鱼还是鳜鱼呢？做法是清炖、红烧还是糖醋呢，这些应该要说清楚吧，开方不也是一样吗，道理是不是很简单？你开五味子这味药，五味子有南北之分，北五味子，又叫辽五味，为传统正品，品质优良。南五味子，为五味子副品，品质较次，这你需要说清楚吧。”

一些年轻医生，开始对写处方用3个字或4个字表示好奇，在没有了解其内涵后，有时为了凑字数，有的甚至胡编乱造，有的人则认为没有必要，沽名钓誉，故弄玄虚。下面看一看到底有没有意义。

比如冠以地名者，有的是品种要求，如沙参、五味子、细辛等均有南北之别；对于肉苁蓉，有酒苁蓉、咸苁蓉、淡苁蓉，还有黑豆制的苁蓉等不同。譬如龙胆泻肝丸事件，将木通科木通、马兜铃科关木通混淆，一个是木通，另一个是关木通，虽然只是一字之差，但在药理及药效上却有着天壤之别。木通属于木通科，不含马兜铃酸，而关木通则含有马兜铃酸。中医对关木通的毒性早有认识，《中华本草》中称：“本品用量过大，可引起急性肾功能衰竭，甚至死亡。”

再如沙参，虽在古代医学文献中，只有一种，即南沙参。至清代《本草纲目拾遗》《本经逢原》两书问世以后，始将沙参分为南、北两种。南沙参偏于清肺祛痰，而北沙参偏于养胃生津。再看看瓜蒌这一味药，瓜蒌根据用药部位不同，分为瓜蒌皮、瓜蒌仁、全瓜蒌，三者功效与主治有所差异。瓜蒌皮即瓜蒌除去瓤及种子的果皮，具有清肺化痰、行气宽胸的功效；瓜蒌仁即瓜蒌的种子，具有润肺化痰、润肠通便的功效；皮、仁合用即为全瓜蒌，全瓜蒌除兼具皮、仁二者的功效，还能消肿散结，可用于治疗乳痈肿痛。

下面列举顾师处方常见标注以供参考。

对产地有要求的，顾师处方上常有：“潞”党参（指产于潞州的党参，为道地药材），“滁”菊花（指产于滁州者），“宣”木瓜（产于安徽宣州，为道地药材），“霍”石斛（安徽霍山），“建”泽泻（福建的道地药材），“云”茯苓（云南的茯苓为茯苓中上品），黄芪有“北”黄芪，“箭”黄芪（指产于甘肃定西，山西绵山等地者），川“雅”连（产于四川洪雅地区的黄连），“苏”薄荷、“苏”芡实（产于江苏）“广”陈皮（产于广东）、杭白芍（浙江杭州），“川”桂枝（产于四川）、“怀”山药（产于河南怀庆地区）等。

需要说明的一点是，在冠名产地时还需深入了解冠名某地的意义，及时吸收中药材鉴定方面的新知识，譬如射干与川射干，习惯认为带有地区标识的多为道地药材。2010年版《中华人民共和国药典》中将川射干列为正品。而我国最早的本草文献《神农本草经》下品中分别列有射干、鸢尾两个药物。川射干用的是鸢尾科。《本经》载：“鸢尾，味苦平，主蛊毒邪气，鬼注，诸毒，破症瘕积聚，去水，下三虫。生山谷，射干，味苦平。主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息，散急气，腹中邪逆，食饮大热。一名乌扇，一名乌蒲。生川谷。”如写上川射干，则此射干已非彼射干也。

对于规格要求的，顾师处方上常有：“大”熟地、“奎”砂仁、“大”麦冬、“京”元参（大、奎、京均指选用大的药材）；“小”青皮、“细”生地、“子”黄芩（小、细、子均指选用小的药材）；“肥”知母、“肥”玉竹（指选用果实大而饱满的药材）等。

对于质量要求的，处方上常有：“绵”黄芪（肥大而柔软如绵称，绵黄芪是上品），“凤”丹皮（铜陵凤凰山系金沙土质，常年气候温和，雨量充沛，“凤丹”因此质量好），“紫油桂”或“上”肉桂（紫油桂是肉桂品种里的一种，特具有高含油量、厚度较厚的特点），“陈”香橼（要求愈陈愈好），“光”杏仁（必须去净皮），“净”麻黄（一则有去杂质、干净之意，二则指去尽木质茎、节及残根等非药用部分），“香”白芷（保存好，香气未失），“润”玄参（质地滋润，不干燥），“淡”竹叶（只取淡竹的叶），“淡”苁蓉（苁蓉长于盐碱地者表面有盐渍需去盐，春季采者，通常半埋于沙土中晒干，称甜大芸、淡大芸或淡苁蓉，味淡者为上品。秋采者，因水分多，不易晒干，须投入盐湖中1～3年后，取出晒干，称为盐大芸、咸大芸或咸苁蓉），“拍”马勃（干净、拍尽灰尘者），“粉”甘草（以折断时有粉样物，手感滑爽为佳品），“明”天麻（个大、均匀、有红色鹦哥嘴者，精制加工而成，饮片透明），“灵”磁石（磁性好，有吸铁作用者），“花”槟榔（饮片有美观的花纹者），“嫩”钩藤（选用新嫩者），“霜”桑叶（经霜打者质佳），“六”神曲（六月六日制作者为佳品），“九节”菖蒲（一寸中有九节者为佳），“九孔”石决明（以九个疣状吸水孔者为佳），“二青”竹茹（竹子最外一层称头青，头青与竹肉之间者称二青，可供药用，现在的竹茹很多是竹肉，实无药用价值）等。

还有需要特殊处理的，也应以脚注形式标出，如大枣，需要擘开，大枣不擘的话煎煮的汁不易出来。细辛先煎去沫，中医有“细辛不过钱，过钱命相连”的说法，细辛在先煎后，其毒性成分黄樟醚的含量能大大下降，不足以引起中毒，顾老师在临床上细辛常用6～9g，先煎主要是让挥发油挥发（有沫的应撇去沫），未见中毒者。

此外，吴茱萸这味药特别难服，好多患者服用吴茱萸时觉得又辣又苦，胃里面不舒服，而顾老师在运用温经汤时常重用吴茱萸，有时达20～30g，临床观察用开水淘洗9次后，味道会明显改善，在开具吴茱萸时顾师都在脚注上标“淘洗9次”。

再有，需要特殊炮制的药物也需要明确标出脚注，如黄连姜汁拌炒、熟地砂仁拌炒、檀香麦芽拌炒等。

药物煎服方法需交代患者或家属并标注清楚，徐灵胎《医学源流论》说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”“药物虽精，而煎法失度，药必无效。”“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得其法，则非特无功······”

汤剂的疗效与其煎煮质量密切相关，顾老师临床十分重视古方的煎服方法，他说运用古方尤其是经方，煎服方法也需要按照古人煎服方法。顾老师临床运用大、小柴胡汤，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，柴桂干姜汤，旋覆代赭汤等，都是要求按照《伤寒论》中煎煮方法，去滓再煎。比如顾师临床用柴桂干姜汤，遵《伤寒论》原文煎服法“以水1斗2升，煮取6升，去滓，再煎取3升，温服1升，日3次”；为方便换算煎服，临床用水1800mL，煎至900mL，去渣再煎成450mL，分3次服用；或用水1200mL煎至600mL，去渣再煎成300mL，分2次服用；顾师指出枳实薤白桂枝汤如不按原方煎服法（“以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分三次温服”）临床疗效会大减。有鉴于此，关于煎药方法，需要在处方上清晰说明。

此外，关于服用方法也多有讲究。譬如顾师临床善用薯蓣丸治疗虚劳诸疾，偶有病家不愿用酒带服会出现服药后胃脘部不适，改用黄酒空腹带或煮丸去渣服后，无不适症状。张仲景在薯蓣丸后注明“空腹酒服刁辰、一百丸为剂”的服用方法是高明的。顾师常说，经方的用量和服期的欲解医家长期经验积累总结出来的，在你没有确切证据证实优于古人时，还应该遵循经方的原汁原味，不应凭主观想象随意改动。这些细节之处，在临证处方时都要标注清楚的。

所以说，一张看似不起眼的病案和处方，蕴含了丰富的中医内涵，其是医家展示基本功的“名片”，是患者疗病祛疾的“法宝”。正所谓“台上一分钟，台下十年功”，中医药学博大精深，践行中医药“简便廉验”优势，疗病祛疾，健康养生，需要有渊博的知识，更需要在细微处见真功，恢复传统中医处方的精华，更能彰显中医药特色，顾植山老师一直坚守。