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《跟师顾植山侍诊实录》学习笔记——小补肝汤/大补肝汤

2026-02-01 11:06:15

李某，女，1977年11月19日出生，自2016年胎儿29周早产后出现抑郁，失眠烦躁，心情低落，因焦虑孩子健康不能入睡，恐惧，纳差，偶有心悸，手抖，近两年鼻炎，晨起喷嚏，乏力，眼干痒，大便3～4天一行，成形，不干不烂，月经周期规律，量少黏稠，需服用成药八珍益母丸才能有两天月经，每晚8～9点有睡意，但10点后入睡困难，至夜12点都无法入睡，夜间2点左右干咳，易醒，小便黄，舌红苔白，脉弦细略缓。刻下有胸闷感。

开阖六气针：厥阴，1针后胸闷即刻消失

处方：川桂枝30g 淡干姜20g北五味子30g大枣30g（去核）

水三斤煎成一斤，分3次服用

处方思路：患者丁年出生，当下为庚年，出现情绪低落符合金克木的病机，有恐惧感正合《辅行诀》补肝汤的条文内容。昨日沙龙郑文龙师兄总结使用补肝汤的指征：一是疲乏，二是脉左弱右强，三是补肝汤的证候条文。我的体会是在运气的指导下符合金克木，生气不升的病机就能使用。顾老师一再强调的是运气病机，往往临床上可以突破条文证候内容的范围，比如疲乏在补肝汤的条文内容中就没有明确指出。昨日还有外地的学员分享焦虑症与抑郁症的中医药治疗，并说学习了补肝汤后使用小补肝汤治疗抑郁，正和这个病例符合，但是顾老师的补肝汤是在运气指导下使用的，运气转变了病机也变了，方也不会固定。

王某，女，阴历1995年1月23日出生，抑郁症10年，现情绪低落，腰痛2年，查CT示腰椎间盘轻度突出，现腰痛不适，不能久行，双下肢痉挛麻木，足胀，夜重昼轻，睡眠梦多，每日睡眠17～18小时，食欲差，食量小，大小便正常，月经正常，末次月经2020年10月21日，双脉沉细，

舌红苔薄黄，白天精神体力差。

处方：桂枝30g干姜15g北五味子20g 代赭石10g旋覆花10g 淡竹叶10g 大枣30g（去核）

以水四斤煎至一斤半，日3夜1服用。

处方思路：患者情绪低落，体力差，欲寐，足凉足胀，纳差，症状白天重，属于阳气不升，在今年的运气背景下考虑肝虚，用当下运气方补肝汤治疗。这是《内经》“必先岁气”的体现，也是司天司人司病中的司天，这种抑郁症在去年或明年不同的运气背景下就不是用补肝汤了，时空的不同代表了不同的运气病机，这是“天人相应”在临床诊疗中的实际体现。

近来老师使用补肝汤时干姜的用量较前有进一步的减少，这是从临床上实际效果的检验得出的，根据患者服药的口味和服药效果的反馈来看，这种减量是可行的。

本月顾老师仍在临证中频繁地使用补肝汤，我对于补肝汤的认识也在逐渐成熟。补肝汤的使用已经完全从《辅行诀》中的证一方的模式跳了出来，进入了运气体系的思维模式中，所以作为龙砂弟子再来使用补肝汤不能仅仅从证候或者肝虚的角度来阐述，必须要在今年庚年金运太过，同时存在三年化疫的木疠的运气大背景下。这种方的使用是有特殊背景，也是有明确时限的。江阴沙龙时就有同学讲了从肝虚来治疗瘿瘤类疾病，受到了顾老师的批评。顾老师指出从一个证来对应一个方的时候就完全脱离了运气的思想，时限或时间特性永远是五运六气的主要属性，没有了这个特性就谈不上天人合一，三皇文化也失去了意义，中华文化中的三皇文化就是先人对于时空的周期性规律的认知。通过老师对同学的批评我也感同身受，平时经常受教材辨证论治的思维干扰，无法做到纯粹的运气思维，这种纯粹的思维养成需要不断地对于自己诊疗思维的反思审视，同时需要不断地深化巩固五运六气的基础概念，在不断地锤炼中摒弃杂质。

顾老师在江阴沙龙上讲话：刚才提到太阳病与补肝汤。张仲景把《汤液经法》的四象改为六经方，在改为六经时补肝汤应该归为太阳病方，因为其中桂枝为主药，所以把阳旦汤改为桂枝汤列为太阳病首方。要进一步了解六经与四象的联系，比如朱鸟汤就是少阴方黄连阿胶鸡子黄汤。翁超明老师讲要突出今年用补肝汤的运气背景，在木疠的背景下发掘出的补肝汤，而不是方证对应下的补肝汤。大家要注意怎样突出龙砂五运六气的特色。还有一些龙砂弟子发表的文章，其中不突出五运的源头思想，其中一些观点没有出处容易被人误解为剽窃。小补肝汤单纯是升发阳气，在出现冲气上逆的时候大补肝汤加用了降的药。《辅行诀》中的脏腑不是五脏六腑的脏腑，肝对应于木，木的范围关联了太阳、厥阴、少阳。

顾老师在江阴沙龙上讲话：天癸未行从少阴治，少阴是月经的源头，从少阴治疗后月经病也一点不奇怪。还有人讲这位患者是血管病，所以从少阴治，我们还是要强调天人病结合，其中要把天放在首要位置。刚才有学员看到了正阳汤就想到了旋覆花、桑白皮对应肺系，这也是教材的思维，倪君院长没有这方面的困扰（倪院长是西学中，没有学习中医教材而是直接跟随顾老师学习五运六气）。关于补肝汤的问题，肝对应厥阴风木，要补风气的话要从开阖枢来看，木气是初升的阳气，《辅行诀》中阳气初升用阳旦汤，阳旦汤主药是桂枝，教材里没有讲过桂枝与木的关系，从开阖枢就能理解。双开是可以呼应的，开太阴可以开太阳，所以干姜也能理解了。补木需要滋水涵木，故用五味子，这么理解小补肝汤就很顺理成章了。大补肝汤用了旋覆花、代赭石，木气不升金气较强的时候，同时降金气也是一种手段。从教科书理论来看补肝汤里面没有一味补肝的药，我们需要从开阖枢的角度来看。今年为什么用补肝汤呢？今年金气太过，金易克木，新冠疫情的病机是木疠，从这点新的问题出发，没有古人的经验可以参考。今年看到很多木虚的情况，一种从升阳益胃的方法入手，另一种用补肝汤的方法治疗，补肝汤的临床效果反馈还是可以的，从临床验证也能丰富我们的五运六气理论，完善木疠这个理论。伏燥在新冠疫情中得到了验证，新冠疫情导致的黏稠痰液无法单纯从湿的角度来解释，越祛湿越排不出来，重症的患者反馈用了麦冬汤多可取效，这也是从临床验证得到的经验。临沂的重症病例一开始专家讨论不敢用大剂量麦冬就是没有考虑到伏燥，再结合经典理论才能体会肺痿使用麦门冬汤，心力衰竭时再加入大剂量的附子，配伍麦冬可以制约附子的燥性。远志在古籍中没有明确讲过要久煎，我们看到四神煎中远志那么大的剂量为什么没有不良反应呢？再进一步研究煎法发现要煎5小时左右，然后我们就推荐把远志煎到2～3小时，临床果然没有不良反应了。但是有大专家还讲查遍了古籍没有讲到远志要先煎的，我们建议结合临床实际情况研究学问。

我们用六气针法并不排斥其他针法，六气针法具体要自己来体会。为什么针头部，一方面是方便患者行动，我们调和天人，头为诸阳之会，是人体和自然界交流最密切的部位。当然还有些可以在局部扎针。六气针法讲究当时立即显效，这个效果是其他针法无法比拟的。

王某，女，阴历1977年1月18日出生，之前曾因月经淋漓，量多，多次调治，末次月经6月20日至今，上次服用正阳汤加牛膝木瓜汤后便秘好转，目前乏力症状明显，夜尿多，尿频、尿急症状明显，寐一般，脉浮弦细数，沉取无力，舌苔白厚腻，舌质偏暗，边有齿痕，既往有高血压、高血糖病史，今年6月24日行刮宫手术并放置药物环。

处方：川桂枝10g 炮姜炭10g北五味15g陈旋覆花10g（包）淡竹叶10g 大枣20g 怀山药30g粉丹皮6g炒当归10g

处方思路：该患者长期崩漏，治疗效果不稳定，属于疑难病例，此次顾老师从丁年木不及的角度，用大补肝汤，木气不及，肝血下流也可以导致崩漏。

大补肝汤：出自《辅行诀》，原方为桂枝、干姜、五味子各三两，旋覆花、代赭石（或为粉丹皮）、竹叶各一两、大枣十二枚（或为薯蓣），共七味。治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食，脉弱而结者。从方名可以看出此方为肝虚而设，网上探讨此方多从方证角度及五行肝木入手，从开阖枢角度来看，此方似乎可以归入厥阴，一者厥阴在东方升中有降，此方桂枝为升，五味子、旋覆花、代赭石均为降，符合厥阴主阖之意，二者虚则厥阴，气上冲头眩也为风象。

另小补肝汤：桂枝、干姜、五味子各三两，大枣12枚，主治“心中恐疑，时多恶梦，气上冲心，或汗出，头目眩晕者”。

本月在跟随顾老师门诊时老师提到了少阴君火的问题。少阴君火从本从标，不能用火来简单理解少阴的含义。很多人认为今年是燥热年，但从上半年的实际气候情况来看，这种看法并不准确。顾老师还谈到了少阴君火与少阳相火的含义，少阴君火在开阖枢图中位于正北方，但是不能把君火认定就只与北方相关联，开阖枢是动态的圆运动，所以六步主气中少阴君火位于二之气（在六步主气形成的圆周期图中，少阴君火并不位于北方，而位于东南方），正值阳历3月底至5月底，那时天气由寒转暖，故老师提到少阴君火一般不予苦寒清热法，少阴君火需要养，而少阳相火位于东南方，时令处于夏季，是茂盛之火，可以用苦寒法。老师在本月前些时候提到了在六气针法中少阴的针法，普通用法是随着左升右降的顺序针刺圆的切迹，而在要降少阴火时可以广明透太冲，同时提到太阳不仅仅可以针刺东北位，同时可以按照欲解时的方位针刺（东）南位。

顾老师在江阴沙龙上讲话：江阴青阳倪君院长的第1个患者（倪君院长分享了他从阳明论治胃痛的案例）胃痛，胃本身就是阳明，从阳明论治没有问题。胡淑占的病例比较好地体现了运气思维，运气思维并不是围绕病症病象，而是抓病机。黄连茯苓汤抓病机的要点在于寒盛火郁，而不是对各个症状的量化评估，抓住要害后可暂不考虑伴随症状，我们日常生活中有很多古代的文字传承，都是在长时间的生活中总结出很精辟的话，有成语“当机立断”“随机应变”都是“机”，都是在提示要抓“机”，同时又有“时机”，提示“机”与时间的关联性，欲解时就是这个问题，“机巧”又是将“机”与“巧”联系在一起，说明机是需要灵活对待的。

2008年，一位女性患者胃痛明显，多为后半夜1～2点发病，给予乌梅丸治疗，服药后疼痛明显减轻。就抓住发病的时间规律，对于胃痛的寒热虚实都不需要管。欲解时并没有去和病证对应，也无法去讨论欲解时和病证的对应，所以胡淑占治疗帕金森患者完全不需要管这个病。欲解时也最能反映中医治病不治病的特色，对于发病的时间点西医完全没有考虑过。所以史锁芳教授（临症时）比较关注（疾病发作的时间点）。

今年用麦门冬汤效果好和今年的运气是有关系的，今年上半年的新冠重症我们首先推荐的就是麦门冬汤，治痿独取阳明，肺痿也是痿，痿证最重要的病机就是伏燥，所以需要取阳明。抓阳明、抓伏燥的病机是用麦门冬汤的主要点，从症状来抓只是一部分，还可以从乏力、从脏腑部位、从出生运气、从当令时间，我们需要从多角度来抓三阴三阳，来抓阳明。其中需要注意“时机”，注重从时间规律上来把握三阴三阳。

降火不一定要用清火的药，缪希雍“宜降气不宜降火”。使用正阳汤可以考虑调整药物剂量，增加降气药的比例来实现清火的作用。近期有用丹皮或黄芩来代白薇的。汗为心液，从六经来讲就是少阴，今年的时段可以从少阴治，从少阴比从心来讲思路会更广。

少阴从本从标，广明是少阴之本，太冲的位置是少阴的标。太阳也是从标从本，从六气针法来讲，太阳也不是光扎左后方，扎欲解时的部位也是可以的，太阳从子位开始，太阳本为寒，标是太阳走到了南方位，成数为九，所以标为阳，太阳和少阴扎广明的区别在于太阳的针法就是常规针法，扎广明的针法是人体矢状面方向进针。从广明位的火降到命门位就是少阴，午位火正化是少阴的本，子位为寒对化是它的标，所以正化对化和标本理论是一体的。

范先靖按：顾老师再次提到了三阴三阳方位的问题，在不同的情况下三阴三阳的方位有所不同，方位与三阴三阳不是一一对应固定死的。

陆某，女，1963年5月10日出生，2020年6月26日首诊，诉上腹胀痛，疼痛时轻时重，无明显规律。乏力，入睡困难，依赖安眠药，胃纳差，大便不通畅，便秘，夜间头晕明显，饮水后小便频繁，2019年5月查肠镜示溃疡性结肠炎，最近消瘦明显，舌淡，苔厚腻，左脉浮弦，右脉弦紧，怕冷，手足凉。

处方：怀牛膝15g宣木瓜20g西枸杞15g厚杜仲10g菟丝子15g 朱茯神20g 明天麻10g炒赤白芍各10g大枣10g 炙甘草6g 生黄芪20g 炙远志10g 紫河车5 酸枣仁20g 生姜片6g

2020年8月28日复诊：服药后大便通畅，日一行，成形，服药后腹胀痛好转，但停药后反复。现便前有腹痛，便后减轻，食欲差，腹痛时不能马上进食，畏寒明显，失眠十余年，平时不口干，饮水少，饮水后尿频量少，乏力，消瘦，气短胸闷，舌淡红，苔根部黄厚腻，有裂纹，右脉缓，左脉弱，左尺紧。

处方：川桂枝15g 淡干姜10g 北五味子10g生白术30g 旋覆花10g（包）代赭石10g 怀山药15g 竹叶10g川厚朴10g

处方思路：首诊顾老师用了今年庚年的牛膝木瓜汤合出生癸年的黄芪茯神汤，前方使用依据是便秘、失眠，都可以从阳明不降来考虑；后方使用依据是畏寒、肢凉、乏力，从复诊的疗效反馈来看，患者大便性状恢复正常，便秘症状消除，但患者食欲仍差，便前腹痛仍有，考虑木土不和是主要问题所在，转用了大补肝汤加减，去了丹皮，加了白术、厚朴扶土。患者左脉弱，气短胸闷，消瘦乏力，符合今年坚成之纪木受金克，生气不足的病象。补肝汤是今年顾老师从《辅行诀》中挖掘出来的，弥补了牛膝木瓜汤偏于降、对于扶木力量略欠缺的不足，小补肝汤为桂枝、干姜、五味子、大枣（或山药），顾老师解读此方用桂枝开太阳以升阳气，干姜、大枣开太阴以开太阳，五味子滋水涵木，对于生气不足的病象有效，大补肝汤加了少量旋覆花、代赭石降阳明，丹皮、竹叶清阳明未降之火。顾老师从三阴三阳开阖枢来解《辅行诀》的方，将四象五行六气纳入一体。这里的补肝的肝不能从现行中医教材理论的肝脏来解读，传统教科书的补肝偏于滋养肝血及肝肾之阴，一般不直接用辛温类药物补肝阳，五运六气体系中的肝应理解为生气之象，生长化收藏的生气，两个“肝”并不等同，这也是教材理论体系与五运六气的差异，前者是以五脏为中心，后者以五运与六气为基本框架，从教材理论出发来学习五运六气需要了解这点差异性。

今日顾老师再次提及了北政之岁尺脉不应的问题，同时对于补肝汤的药味使用剂量做了总结。经过两次的剂量调整，原先用常规剂量，第2次用原始剂量，最近因为患者反映酸辣明显，减为三分之二量，特别是干姜、五味子减量后不适的口感明显减轻，疗效没有变差。目前固定了原方三分之二量。顾老师总结，实践是检验真理的唯一标准，完全按照一两等于15g的换算并不符合临床实际，老师说古方一两等于8克比较符合现实。

顾老师在江阴沙龙上的讲话谈到了去年（戊戌岁）五之气的问题：去年在北京班时讲有胜必有复，那时到了五之气气温降不下来，有学员问火气这么盛，为什么没有复气？夏天后半期高温，上海持续高温，一直热到10月。当时我们分析，五之气是少阴君火客气，复气不容易出现，但复气肯定会出现的，到了五之气结束时，寒水的复气来临了，当时我们预见这个寒水复气就是时间短、强度大，之后紧接着就是土气，连环复这个水气，当时出现的火、水、土完全可以根据运气规律预见到的。水气来复的时候符合寒甚火郁，用黄连茯苓汤的概率就高了。再后来就是土气来复，神术散就使用得多了。

顾老师：太阳寒水的问题，小赵曾经提过一个问题，伤寒论太阳病脉浮和我们分享太阳病的病机是左尺沉，这里面是什么关系？赵梓羽提出的问题，你自己现在怎么回答这个问题？

赵梓羽：我目前的体会是太阳病脉浮是狭义的太阳病，反映的是寒邪伤人后的脉象，我们讲的六气的太阳病是个广义的太阳病，反映的是阳气不升发的情况。

顾老师：我们分析病机，太阳寒水影响人体的病机，“今夫热病者，皆伤寒之类也”。“人之伤于寒也，则为病热”，少阴太阳有从标从本之分，伤寒论上讲太阳病脉浮是从标的病象，从本是寒水，太阳寒水的病机反映在左尺脉，寒水容易伤少阴肾，左尺脉的沉细，病机是太阳寒水。这是病机和病象的不同。

范先靖按：《黄帝内经》中对于六气致病有论述但没有方药诊治的指导，《伤寒论》中的六病脉证并治，是运用六气的范例，两者对于三阴三阳引起的证候论述有差异，这种差异是表面的象的差异，从病机层面来看，两本著作是相同的，《伤寒论》是传承了《内经》的“六”的思想，顾老师提出从病象和病机的角度来理解两者的差异，值得我们深入思考。

陶国水按：关于胜复问题，司天方在组方时常考虑到复气。

附顾老师2019-2020年医案1例

金某，女，1946年5月12日出生，

2019年12月28日首诊，诉既往有慢性胃炎伴肠化生，进食后易胀，大便稀，长期不定时咳嗽，现痰少咽部不适，有冠心病病史，左上肢冷感，纳一般，寐差，不易入睡，凌晨1～2点醒，舌略暗红，苔黄腻，脉左沉细，右偏浮滑。

处方：炒白术15g 川厚朴6g 广藿香6g（后下）小青皮6g 炒甘草6g法半夏6g上肉桂3g（后下）炮干姜10g 制附片30g（先煎2小时）云茯苓15g怀牛膝10g宣木瓜20g西防风10g煨诃子肉10g

2020年8月15日复诊：诉上方服用后咳嗽未再发作，近日纳差，进食后易腹胀，有不消化感，大便质稀，寐差，不易入睡，晨起口苦，咽干，舌淡略暗红，苔黄腻，脉左沉细右滑。

处方：潞党参10g炒白术10g云茯苓10g炙甘草6g炒陈皮6g 法半夏10g西防风10g上绵芪20g北柴胡10g炒杭白芍10g川黄连3g（后下）建泽泻6g西羌活6g大独活6g大枣10g（掰）炮干姜5g

8月29日复诊：服药后胃纳好转，进食后腹胀明显减轻，大便成形，夜寐好转，口苦减轻，自觉胁肋部胀痛，小便正常，双下肢乏力，舌偏红，苔薄白根腻，左脉细弦，右脉弦滑。

处方：潞党参10g炒白术10g云茯苓10g炙甘草6g炒陈皮6g 法半夏10g西防风10g上绵芪20g北柴胡10g炒杭白芍10g川黄连3g（后下）建泽泻6g西羌活6g大独活6g大枣10g（掰）炮干姜6g 桂枝10g北五味子10g怀山药30g

针：厥阴、太阴

处方思路：患者2019年底首次就诊，当时以腹胀、咳嗽、寐差为主，顾老师从太阴太阳出发考虑，这是从苔腻、左脉沉的脉症，结合了当时己年的运气特点和患者出生的戌年的运气特点，从2020年复诊的反馈来看，效果较好。2020年8月来诊，主证是纳差、便溏伴有口苦、咽干、寐差，符合今年四之气太阴湿土及庚年金运太过的运气特点，故用了兼顾燥湿的升阳益胃汤，从本次复诊的反馈可知上述主证都有改善，针对此次患者表示的胁肋部不适、下肢乏力等不适，顾老师从2020年木受金克，生气不足的运气特点出发来考虑，用小补肝汤合了上次用的升阳益胃汤。升阳益胃汤中本就有羌独活、防风等开太阳的药物，加用了小补肝汤加强了升阳的作用。这个患者出生于丙戌年，结合去年底首诊的情况可能有太阳不开的体质因素，表现在当下时段夏末初秋就可以用升阳益胃汤，用在2020年庚年金气太过克木就可以考虑用补肝汤类，用在太阳时段就可以用静顺汤等。所以这种体质因素在不同的时段背景中可以表现为不同的方证，但是太阳不开的含义始终在其中，我觉得这也是《伤寒论》用六病来统众多方证的意思，所以顾老师经常强调临证先辨三阴三阳。