顾老师又谈到处方要以“方”为单位不要还原到每一味药，这个观念是很多中医师很容易犯的错误，应该把方看成一个整体。
现在的龙骨大多是人工制作，很少天然化石的药材了。有些质量差的吃了还会有不良反应，临床感觉龙齿相对质量要好些。在用柴胡加龙骨牡蛎汤时有师兄问能否可以龙骨换其他的药，比如贝母，老师说有了成熟的配对，而且功效尚可，就不考虑更换搭配。
范先靖按：五运六气关注的重点是时间周期性流动带来的运气病机的变化，这种变化是普适性的，这种认识事物、认识疾病的视角与目前以疾病发生发展为视角主线不同，两者可以互补，并不矛盾。
陶国水按：小女孩的病情，体现了中医抓时、重视病机的特点。证候是一定时间的病机综合的总结归纳，时间在变，证候亦相应在变，那么相对的法与方也会变。体现中医同病异治，更体现了“开方就是开时间”的奥妙。
王某，女，阴历1977年1月18日出生，之前曾因月经淋漓，量多，多次调治，末次月经6月20日至今，上次服用正阳汤加牛膝木瓜汤后便秘好转，目前乏力症状明显，夜尿多，尿频、尿急症状明显，寐一般，脉浮弦细数，沉取无力，舌苔白厚腻，舌质偏暗，边有齿痕，既往有高血压、高血糖病史，今年6月24日行刮宫手术并放置药物环。
处方：川桂枝10g 炮姜炭10g北五味15g陈旋覆花10g（包）淡竹叶10g 大枣20g 怀山药30g粉丹皮6g炒当归10g处方思路：该患者长期崩漏，治疗效果不稳定，属于疑难病例，此次顾老师从丁年木不及的角度，用大补肝汤，木气不及，肝血下流也可以导致崩漏。大补肝汤：出自《辅行诀》，原方为桂枝、干姜、五味子各三两，旋覆花、代赭石（或为粉丹皮）、竹叶各一两、大枣十二枚（或为薯蓣），共七味。治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食，脉弱而结者。从方名可以看出此方为肝虚而设，网上探讨此方多从方证角度及五行肝木入手，从开阖枢角度来看，此方似乎可以归入厥阴，一者厥阴在东方升中有降，此方桂枝为升，五味子、旋覆花、代赭石均为降，符合厥阴主阖之意，二者虚则厥阴，气上冲头眩也为风象。另小补肝汤：桂枝、干姜、五味子各三两，大枣12枚，主治“心中恐疑，时多恶梦，气上冲心，或汗出，头目眩晕者”。本月在跟随顾老师门诊时老师提到了少阴君火的问题。少阴君火从本从标，不能用火来简单理解少阴的含义。很多人认为今年是燥热年，但从上半年的实际气候情况来看，这种看法并不准确。顾老师还谈到了少阴君火与少阳相火的含义，少阴君火在开阖枢图中位于正北方，但是不能把君火认定就只与北方相关联，开阖枢是动态的圆运动，所以六步主气中少阴君火位于二之气（在六步主气形成的圆周期图中，少阴君火并不位于北方，而位于东南方），正值阳历3月底至5月底，那时天气由寒转暖，故老师提到少阴君火一般不予苦寒清热法，少阴君火需要养，而少阳相火位于东南方，时令处于夏季，是茂盛之火，可以用苦寒法。老师在本月前些时候提到了在六气针法中少阴的针法，普通用法是随着左升右降的顺序针刺圆的切迹，而在要降少阴火时可以广明透太冲，同时提到太阳不仅仅可以针刺东北位，同时可以按照欲解时的方位针刺（东）南位。顾老师在江阴沙龙上讲话：江阴青阳倪君院长的第1个患者（倪君院长分享了他从阳明论治胃痛的案例）胃痛，胃本身就是阳明，从阳明论治没有问题。胡淑占的病例比较好地体现了运气思维，运气思维并不是围绕病症病象，而是抓病机。黄连茯苓汤抓病机的要点在于寒盛火郁，而不是对各个症状的量化评估，抓住要害后可暂不考虑伴随症状，我们日常生活中有很多古代的文字传承，都是在长时间的生活中总结出很精辟的话，有成语“当机立断”“随机应变”都是“机”，都是在提示要抓“机”，同时又有“时机”，提示“机”与时间的关联性，欲解时就是这个问题，“机巧”又是将“机”与“巧”联系在一起，说明机是需要灵活对待的。2008年，一位女性患者胃痛明显，多为后半夜1～2点发病，给予乌梅丸治疗，服药后疼痛明显减轻。就抓住发病的时间规律，对于胃痛的寒热虚实都不需要管。欲解时并没有去和病证对应，也无法去讨论欲解时和病证的对应，所以胡淑占治疗帕金森患者完全不需要管这个病。欲解时也最能反映中医治病不治病的特色，对于发病的时间点西医完全没有考虑过。所以史锁芳教授（临症时）比较关注（疾病发作的时间点）。今年用麦门冬汤效果好和今年的运气是有关系的，今年上半年的新冠重症我们首先推荐的就是麦门冬汤，治痿独取阳明，肺痿也是痿，痿证最重要的病机就是伏燥，所以需要取阳明。抓阳明、抓伏燥的病机是用麦门冬汤的主要点，从症状来抓只是一部分，还可以从乏力、从脏腑部位、从出生运气、从当令时间，我们需要从多角度来抓三阴三阳，来抓阳明。其中需要注意“时机”，注重从时间规律上来把握三阴三阳。降火不一定要用清火的药，缪希雍“宜降气不宜降火”。使用正阳汤可以考虑调整药物剂量，增加降气药的比例来实现清火的作用。近期有用丹皮或黄芩来代白薇的。汗为心液，从六经来讲就是少阴，今年的时段可以从少阴治，从少阴比从心来讲思路会更广。少阴从本从标，广明是少阴之本，太冲的位置是少阴的标。太阳也是从标从本，从六气针法来讲，太阳也不是光扎左后方，扎欲解时的部位也是可以的，太阳从子位开始，太阳本为寒，标是太阳走到了南方位，成数为九，所以标为阳，太阳和少阴扎广明的区别在于太阳的针法就是常规针法，扎广明的针法是人体矢状面方向进针。从广明位的火降到命门位就是少阴，午位火正化是少阴的本，子位为寒对化是它的标，所以正化对化和标本理论是一体的。范先靖按：顾老师再次提到了三阴三阳方位的问题，在不同的情况下三阴三阳的方位有所不同，方位与三阴三阳不是一一对应固定死的。
今天问了顾老师一个问题，我说我儿子是双手斜飞脉，生了病诊脉就不准了，给处方带来了比较大的困难。顾老师说不从脉也可通过别的方面辨六气，把握运气的方向。后来仔细想想确实如此。顾老师对于有些用审平汤的脉也是多次提过，患者脉不沉细就可以用，不需要特别典型的右脉明显浮。联系到通过月经周期也可以把握六气的不同阶段，想想脉诊确实很重要，但也不能拘泥脉诊，还是从整体把握更好。既然月经周期可以，是否其他周期也能窥一斑而知全豹？
1、膏方里苦寒药要少放，如丹皮，知母。
2、天花粉能治疗痛经，教科书中只有清热生津的功效，但是有些调经的方剂用天花粉并不是取其润燥的作用。
3、黄连阿胶鸡子黄汤煎煮法：5杯水（市面上的纸杯）熬成2杯后化入阿胶，第一煎头天晚上取一半稍多点，等药温度降至70℃左右（夏天室温高时60℃以下）打入鸡子黄一枚，不能有蛋清，不然影响药效，成品应该是混悬液而不是蛋花汤。鸡子黄捣和即服，不能起蛋花，起蛋花表示温度高了。第二天上午服剩下的另一半，如法打入鸡子黄。此方中黄连和阿胶剂量最重。在开立此方后需要向患者详细交代煎煮法。
4、市面上的饴糖许多不是用麦芽制作的，所以用饴糖易出现饱胀感，可加麦芽配伍。
5、麻黄（量大）需要先煎去沫，10克之内，先煎去表层浮沫；吴茱萸需要先用开水焯1分钟祛除苦味。
范先靖按：运气思维还包括对于天象、物象的观察，通过天、物的象的观察可以帮助确定当下的运气病机，对于临证特别是一些证候特点不典型的病症有很大的指导意义，这是五运六气的天人合一整体观决定的。
喻闽凤按：天花粉，清肺之药，最为上品，又有通达凝瘀，清利湿热之长。其诸主治，下乳汁，通月水，医吹奶，疗乳痈，治黄疸，消囊肿，行补损瘀血，理疮疡肿痛。
——黄元御《长沙药解》
顾植山按：2022年春天治疗的严重失眠的患者，为多年的反关脉，经1个多月的调理，失眠好了，反关脉也转为正常了。
陶国水按：关于天花粉治疗痛经，也是在复方的组方中体现的，如柴胡桂枝干姜汤，这个方子有很好的调经、助孕作用。而单味药天花粉，有研究认为其有堕胎的作用，以前还有专门研究用天花粉进行流产的。药物经过复方排兵布阵后，再经过煎煮，其功效与单味药的现代药理研究的成分、药效可能会有变化，这就是中医的黑箱理论吧。
今天第2位患者舌苔干燥、脉大，老师用的建中汤，这类患者易被误认为是燥热，“男子脉大为劳，极虚亦为劳”。这位患者提出患有糖尿病，可否使用饴糖，老师回复目前血糖控制尚可，可短期使用，并在用药期间监测血糖，实际观察用药后血糖变化。
今天门诊后各位师兄师姐利用空闲时间继续讨论了调月经周期的问题，老师曾指导我们经前从少阳治，经期从太阴阳明治，经后从少阴治。我和有些师兄师姐一样以为经后是月经结束后，老师指出“经后”指行经后，而不是月经结束后。老师说崩漏可以从太阴治用固冲汤，从少阴治用胶艾汤，如果经前期有明显的太阴证也可提前用固冲汤，但暂不使用其中的碳类药，使用后可能出现月经不下的情况。范先靖按：顾老师经前从少阳治时常用方柴胡桂枝干姜汤，欲解时即寅卯时有病症常用方血府逐瘀汤。这两个方都是少阳方。老师多次门诊带教中都有论及关于三阴三阳与月经周期的对应关系，可以前后互参。陶国水按：关于舌脉在临床的价值，医生在长期实践中，往往会形成自己的经验。我记得听一位同道提起过，他在一次学术答辩中，顾老师提出过“舌红用附子”的观点，他就感到很不解，这个问题以后再清顾老师讲一讲，我觉得应该有一个定语，就是在一种怎样的前提下，这个立论存在。许某，女，1980年3月16日出生，6月26日首诊，夜寐差6年，诉6年来入睡困难，经常要后半夜2～3点才能入睡，严重时彻夜难眠，纳可，大便不成形，每日1次，入睡差时有口角流涎，末次月经2020年5月29日，月经量少色暗，月经前有乳房胀痛，舌红，苔薄，脉弦。处方：北柴胡30g 川桂枝10g 淡干姜10g 炒黄芩15g炒甘草10g左牡蛎10g 天花粉30g 去渣再煎 7剂。8月14日二诊：服用上方后入睡时间提前到晚间10点左右，服完一周后在当地医院继用原方，但服用后病情未再好转，入睡时间又回到之前的2～3点，时有整晚不能入眠，在空调房间头痛，纳可，大便不成形，末次月经7月29日，量少，经期2～3天，有血块，经前乳胀，舌红少苔，脉细略数，双寸浮。1．川芎12g 白芷10g 羌活6g 细辛6g 防风6g薄荷6g（后下）荆芥橞10g（后下）炙甘草6g 绿茶6g 早服2．炒桃仁10g 红花10g 西当归10g 生地黄10g 川牛膝10g大川芎10g 桔梗10g 赤芍10g 炒枳壳10g 炒甘草10g 柴胡10g处方思路：不寐总的病机是阳不入阴，但是阳不入阴是偏于形而上的概括，在五运六气体系中根据不寐具体的时间点，如入睡困难于何时辰、易醒于何时辰，结合欲解时的三阴三阳进行考虑。简言之，日周期的欲解时理论在不寐中应用较多，同时会结合其他运气因素。一般而言入睡困难的时间段在阳明、太阴，子时或丑时易醒且不易再入寐分别从少阴和厥阴考虑，寅卯时的早醒或相关症状从少阳入手考虑。不过在临床中时常有些情况不会按照我们医者想好的来，这例患者丑时才能入睡，从欲解时考虑似乎应该从厥阴治，但是这位患者首诊时，顾老师用了柴胡桂枝干姜汤，这是从少阳治。用这个汤并不是因为患者为申年出生，而是当时患者处于月经前，从月经周期来看，经前期从少阳治，从这点可以看出对于疾病的三阴三阳的判断是多方面多角度的，不是有固定模式的。这个患者服用了柴胡桂枝干姜汤后睡眠时间能提前到晚上10点，这个效果可以说是非常好的。然而进一步继用原方没有方随机转，因为月经来之后就进入了少阴时段，继续服用少阳方理所当然是无效的，这个无效也说明了运气思维是针对的三阴三阳，而不是针对疾病，三阴三阳在不断的变化，方必须得跟随变化，这点在女性患者身上尤为明显。二诊因患者头痛用了川芎茶调散，放在上午服用，晚间服用血府逐瘀汤，二方分早晚服用，各7剂，共服用14天，大概仍在月经前期，故用血府逐瘀从少阳治，仍有从月经周期考虑的含义在内。针对学员提出今年有危急重症用静顺汤、司天麦门冬汤、小承气汤三合方多例取效的情况。顾老师在江阴沙龙上讲话：其中1例94岁的老人病情重，大便不通，用小承气大便解不下来，症状严重的时间是下午，治这种急重症的时候，要急攻不能缓图，所以要用重剂。假如是慢性病的治疗，用麦冬60克，再不行加到80克，逐步增至100克。类似的急重症处理往往与当令的运气有关，使用当令的运气，不管是疑难病也好，急重症也好，在这个运气方的基础上加减，经常能取得意外的奇效。你看三合方中司天麦冬汤、静顺汤是今岁戊戌年的当令运气方，这两个方在今年龙砂弟子使用后都屡有奇效，《中国中药报》整版报道了这两个方的多个验案。今年遇到急重症的时候，用两个运气方相合作为载体，方中有生晒参（根据人参种类不同剂量有别）以及60克的附子，包含了救急的参附汤在内，急重症往往涉及心脏，参附这个组合就能起到很好的作用。所以不能光看到三合方主要是静顺、麦门冬汤，表面形式上是三方，里面有其他的组合，比如重用的人参和附子。其次，方开对了，量不够的话也起不到作用。这个例子比较多了，之前在山东省中医院会诊一个患者，同样的附子山萸汤，附子量一减就没效，一到30克马上就有效。不能说用了附子山萸汤没有效果，需要关注药量有没有用到位。再说一些细节问题，很多方中生姜的加减大家都不是很在意，我们以前有个比较典型的例子，西安一个孤独症的患儿，症状比较严重，第1次就诊在诊室里面就打人。他父亲和我们都看到孩子根本就不能安静下来。经过第1次治疗患儿就安静下来了，经过多次治疗现在患儿已经能上学了，甚至病情好转可以书写毛笔字给老师。但是有次他妈妈出差，他父亲在家里煎药没有放生姜，症状就反复了，他妈妈回来一看熬的药里面没有生姜，加上生姜煮药症状又控制了，这些情况是很难从单味药药理去解释的。生姜能起多少作用？有的时候就是小的细节问题。刚才翁老师讲的那个（崩漏患者用了胶艾汤）病例，阿胶用没用蒲黄炒就有区别，蒲黄炒制过就有效。同样胶艾汤还有个比较典型的例子，一个崩漏的患者用了胶艾汤出血量反而多了，电话打给我，我请他药中加炮姜，炮姜不能早用，同时我问她是否有血块出来，血块出来是治病过程的好现象，把瘀血排掉了炮姜止血效果就很好（后来服药后效果果如所料）。同时翁老师讲的崩漏病例诊疗过程中有小便出血的情况，小便出血不是坏事，是少阴出太阳，小便出血是太阳膀胱经的问题，胶艾汤只治少阴，出血是少阴不足，少阴的崩漏出太阳的尿血是向好的方面的转化，开阖枢里就是虚则少阴、实则太阳。李玲主任有个病例，2012年一个患儿外伤后多脏器损伤，多次手术后出现了严重的腹胀，李玲主任就开2012年当年的运气方苓术汤，3剂药没吃完，两剂药就解决了腹胀的问题。李宏经常讲课的时候举的那个严重的银屑病，那一年是太阴湿土司天，用的备化汤，开始附子用10克的时候效果不明显，把附子量加到50～60克马上就有效了。这些例子都是当年的运气方，有的时候用了没效是一些细节问题、用量问题、配伍问题。现在这个时候是太阴客气加临了，到下半年太阴在泉了，所以我们在上个月很多时候看有太阴的方开到膏方里面，在这个时间段很多病的诊疗都会考虑太阴，但重点要防止太过之土克水，故以固水的附子为君。太阴病有几个方是常用的，比如己年的白术厚朴汤是针对太阴的，苓术汤也是针对太阴，还有备化汤也是针对太阴的，附子山萸汤也是针对太阴的。还有些情况我用敷和汤，因为敷和汤是调和土木关系的，以扶土为主。在杭州的时候有人问我这几个太阴方如何选用，我说备化汤是针对的太阴当令的时候，土克水，备化汤扶水来抗土，敷和汤是调和木土关系，备化汤是调和水土关系。所以你要针对不同的情况，患者涉及跟肾的关系的时候就用备化或附子山萸汤，涉及风的关系的时候就用敷和汤，如果（单纯）脾胃症状比较明显的时候，就用白术厚朴汤。大家学习了五运六气以后能体会到治病理念的转变，不再是以前围绕“治病”的理念了。以前讲中医、西医都是治病的，中西医结合就是在“治病”上的结合，都以治“病”为目标，这个目标就没有看到中医治未病的优势和特色。上次我就讲有一些疗效反馈比较好的“治病”的经验方，但现在我带教时有意识不用，尽量通过五运六气的运气方来调天人关系，通过调天人关系让疾病自愈，这种临床疗效才能牢固建立“大健康”的理论基础。这（五运六气的理论和临床效果）才能展示我们倡导的“天人合一”以及“中医药是打开中华文明宝库的钥匙”的思想。现在我们中医界要努力改变这种以“病”为中心的治疗模式。中医还把自己定位成重大疾病时起协同作用的一方，我们要在急危重症西医解决不了时展示我们中医独特的疗效，这就不是协同作用了，要在与西医合作的同时提升自己的地位。有很多听上去似乎很有道理的提法都是受了西化的影响，所以中医对“病”的观念转变是很重要的。
今日早间和顾老师散步，顾老师提到了上次翁师姐分享的崩漏的病例（2018-12-15跟师笔记中有翁超明师姐用治疗中有尿血），顾老师说这个病例可以说明少阴转出太阳，病是往好的一方面发展的，这个理论可以和我们平时用的月经周期的开阖枢理论作为互补，我们平时调月经，谈到的厥阴、少阳、阳明、太阴比较多。翁师姐问，为什么在太阴时段用了固冲汤反而重了？老师说本身已经出现尿血，就是少阴出太阳，这时再用太阴方就是逆其势，所以是加重。我问，之前用的胶艾四物汤看似没有效果，是否其实促使它转出了太阳？老师说胶艾四物汤大的方向是对的，少阴病用少阴方，确实是有作用的，但小的战术方面没有对准。顾老师讲到了升降出入的问题，现在教材讲升降多些，一般也是在脾胃方面，出入几乎没有。开阖枢上面的出，在阳的方面就是太阳，在阴的方面看来就是厥阴，一般子时病向丑时变化就可以算是顺证，是出阳了，我们龙砂弟子遇到的最多的就是丑时病用乌梅丸治了以后变为寅时病到了少阳。1、审平汤中紫檀目前市场缺货，用木蝴蝶（归肺、肝、胃经）来代用，能起到一定的降阳明的作用，但用量要大，起码10克以上，不然就只能治疗咽痛。关于紫檀、木蝴蝶降阳明的问题，教材及词典中没有，可以参考龙砂医家的书籍。
2、远志目前大于10克需要久煎（起码2小时）去除矾味，重症有时用到20～30克甚至以上。有反映部分品牌的颗粒剂用量大也没有反应，可能制作时已经久煎过。
3、苁蓉用淡苁蓉最好，咸苁蓉是采收后来不及晒干、经过盐制的，质量较次。
4、现在市场上的白薇用量大于5克易致吐，可用姜汁炒制。
5 、温经汤中麦冬、半夏降阳明，用量宜大，若单纯用于温经可减量或不用。
6今天在谈到中医治疗月经病时，顾老师引用刘完素“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”。针对天癸容易理解为月经，顾老师提出天癸是指生育能力，天癸未至，指没有生育能力，而不是肾精或月水。天癸未行从少阴论治，天癸已至从厥阴论治，天癸已绝从太阴论治。刘完素的这段天癸与三阴的关系是从人体一生的周期来论述，龙砂流派对于三阴三阳与月经周期有着独特的认识。
7、当归芍药散中量最重的是芍药，其次泽泻，柴胡桂枝干姜汤中柴胡、天花粉、黄芩用量依次从大到小，这是伤寒金匮中原方用量比例，顾老师用方一再强调尽量用原方原量，药量不要随意加减改变药在方中的比例。
8、如果大便不畅的话，可加大审平汤中天门冬用量加强降阳明，需要时天门冬可加到60克以上，或者再合小承气汤。单用审平汤后有矢气的现象，是阳明降的结果。
范先靖按：顾老师使用“三因司天方”较多，门诊带教时为了验证运气思想常有倾向性选择“三因司天方”。审平汤是阳明燥金司天的运气方，2017-2018年年初丁酉岁恰当其时，原方药：紫檀、远志、山茱萸、天冬、白术、芍药、甘草、生姜。因很多中药房不备有紫檀，且紫檀因种类、价格问题往往不能用上正品，所以在顾老师的指导下龙砂流派内常用木蝴蝶代替紫檀，木蝴蝶可兼顾上焦的火热病象。近年来顾老师在需要使用紫檀时，若患者合并出血症状还会用侧柏叶来代替。
喻闽凤按：目前龙砂流派对于月经周期与三阴三阳开阖枢的认识如下：从开阖枢气化认识卵泡发育周期，卵泡的募集：上个周期的黄体期（月经前7天左右）及黄体-卵泡转化期，由阳明向少阴的转化；阳气为阖，潜藏阳气入少阴，化生精血内行下达。卵泡的选择和优势化：卵泡选择，月经周期的第5～10天，卵泡优势化，月经周期的第11～13天，由少阴出太阳经厥阴达少阳；少阴为枢，潜藏的精气转枢为卵泡生长的原动力，太阳为开，促进卵泡的选择，厥阴为阖，两阴交尽，最终一个卵泡选择出来，脱颖而出，随少阳生发，进入卵泡优势化，体现风从火化；卵泡排卵，月经周期第14天，氤氲期，阳气旺盛，少阳位，卵泡成熟，通过转枢排卵；黄体期，月经周期第15～28天，属太阴、阳明位，阴生阳消，阳气肃降过程，若有妊娠，太阴脾土厚德载物，精血化气温养受精卵，若无妊娠，太阴转阳明合降，阳气潜藏，阴血不固，产生月经，进入少阴，开启下个周期的转枢。
陶国水按：紫檀属于檀香一种，檀香有白檀、黄檀、紫檀，性味有差异，三因司天方中审平汤、升明汤中均有紫檀，针对少阳、阳明。个人觉得，除了用木蝴蝶，降阳明可选用蔷薇根，缪问认为此为阳明专药，《本草纲目》认为其入阳明经。
关于远志久煎，确实是顾植山老师临床观察后的体会。我跟随顾老师学习已经24年了，体会到老师十分注重患者服药后反应，并积极采取可行的措施去避免不良反应。
再譬如白薇致吐问题，我记得最早顾老师推荐使用《活人书》葳蕤汤时，我们医院采购的白薇，是单独重新加姜汁炮制的。目前有蜜白薇，此外，配上生姜也可以起到防止呕吐的效果。
关于基于开阖枢理论形成新的生殖周期，我和周亚红主任在顾老师指导下，有专门文章发表在《中华中医药杂志》，大家可以参考。
