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伤寒论(学习笔记31)——胡希恕和李冠杰

2026-02-10 03:24:02

第二章辨太阳病脉证并治中

第31条

胡希恕：这个项背拘急，这个“几几”是一个状词。这就是脖子（头颈）全身左右运转不自由，项背拘急的历害。这个字本来是形容小鸟学飞的时候，羽毛未丰呢，他飞不起来，伸着脑袋那个样子。就叫“几几”那个形状。那么太阳病就是头项强痛而恶寒，就是这一类的太阳病，如果项背强有“几几”的样子，无汗恶风，葛根汤主之。他这个方剂，就是桂枝汤加麻黄加葛根。本来他是个桂枝汤证，所以他恶风呢。我们用这个方剂的时侯也这样子，他这个恶寒特别历害，恶寒特别历害当然他也是恶风了。由于他没有汗所以他加麻黄，由于他项背强加葛根，它就是这么一个方剂。

那么这一段和前面那一段回头一看就知道了，那个讲的“太阳病，项背强几几，反汗出，恶风者”，就根据这一条，这本来是葛根汤证，葛根汤证应该“项背强几几，无汗恶风，这是葛根汤证。那个呢他不是用葛根汤，他用桂枝汤加葛根，那么桂枝汤它是发热汗出恶风。那么他那个”项背强几几“呢，就”项背强几几“来讲应该是葛根汤证。可是葛根汤证呢，他是无汗恶风，所以那一条啊搁个”反“字。他这个”反“字啊就为这两个方剂的一个鉴别点，所以他这个文字啊，我们上次讲也提到了，随便一个字都不是轻易用的，他每一个字啊都是有所指的。

那么，这个葛根汤这个方剂啊，也属于一个解表方剂。你在临床应用呢，你看他特别提出恶风、恶寒的特别历害，而且葛根这个药它是解肌，这个肌肉，尤其在这个颈背部发痉挛，这个葛根是有特效。这个肌肉痉挛就是肌不和了，肌不和原因有很多，有的由于热，这个热伤津液嘛，津液枯燥，这个组织营养失调发痉挛，也有由于这个热。那么葛根这个药呢，他是一个专务解肌（的药），它治那个肌肉痉挛。那么冲整个这个方剂啊，它（肌不和）是由于停湿停水的关系，这个湿也能够使肌肉发痉挛。因为他用的是麻黄汤，这个麻黄他就能够使之发汗驱水气，那么配合葛根呢，他又能够解肌，所以这个”项背强几几“啊他是可以好的，他是从这个方剂讲。在《金匮要略》有一种痉病，痉病就是这个项背强达到高度了，不光是项背强了，全身都往后使劲了，这个拘急的相当历害了，那个就叫做痉。这个痉病里头也有用葛根汤的机会，他得现太阳病，因为这个方剂是太阳病的一个发汗剂。那么这个方剂最常用了，我们在临床上啊无论是感冒啊或者流感啊，没有汗这个人恶寒特别历害。那个项背强啊，有的他就不明显，有的非常明显，无论明显不明显，要是无汗特别恶寒，有考虑用葛根汤的机会。那么这个方剂呢，就很清楚了，刚才我讲了，它是桂枝汤的基础上加入葛根麻黄，我们上面那个桂枝加葛根汤没有麻黄，那个是有汗出，这个是没有汗。

辨大阳病

李冠杰：这是太阳病这一篇的中篇。那么在《康平本》上呢，这儿的开头呢，跟前面的太阳病是一样的，就是“辨太阳病”，这么四个字。那么到《宋本》以后呢，就把这四个字给改了，改成“辨太阳病脉证并治第六”，他是接着上边那个伤寒例啊，排下来的。

大阳病、项背强几几、无汗恶风、葛根汤主之、（31）

这在《康平本》里边也是一个顶格排版的条文。

下边我们解读一下：在这一条里边这个“太阳病”就是指的太阳病提纲里边所提到的这些太阳病的基本特征，“脉浮头项强痛而恶寒”这一类的阳性表证的基本特征。也就是说，他把太阳病放到这个地方，除了后边的症状以外，凡属于太阳病的症状的范畴的，都和后边的症状重叠在一起，都属于这个方剂的治疗范畴，就这么一个意思。

下边，“项背强几几”，“项背强几几”呢，我们在学习桂枝加葛根汤的时候已经解释过了，那么咱们这呢就不细说了。“无汗恶风”，这个“无汗恶风”，这是两个症状。但是呢无汗呢，你说他是一个症状也行啊。那么这是这个方证里边的一个典型的症状。除了上边的项背强几几之外，这里又提出了一个具有代表性的一个典型症状。但是这个无汗也好，是恶风也好在太阳病里边都有。那么为什么单纯把太阳病里边的这两个症状列在这个地方？他有他自己的用意的啊，咱们分析一下是不是这个样子。

首先，无汗，那么这个无汗就明确地告诉我们，这就是一个太阳病中的表实证。那么把它强调出来干嘛呢？让你跟那个表虚证去加以鉴别。这是区别于表实证的一个最重要的一个症状。这是其一。

第二，恶风，那么这个恶风啊，他跟无汗同时并列在这个地方，我们应该怎么去理解啊？他实际上是提醒人们，你别忘了他跟桂枝加葛根汤表现非常相似，但是不同的就是他无汗。那么恶风呢，他把恶风放到这儿，你马上就能联想到表虚证经常用到恶风这个症状。但是实际上，我们从临床当中啊，葛根汤证，他实际上应该是恶寒特别明显。那么这个地方呢又特别放上了一个恶风，他呢，就是提醒人们，一个是提醒人们注意和桂枝加葛根汤鉴别；再一个就是提醒我们，这个跟麻黄汤证的那个表实证也有所不同。因为他这个方剂里边包括一个完整的桂枝汤。如果这么理解的话，比较全面一些。但是你不管怎么说，反正是这个“恶风”啊，如果具体到葛根汤证来说，它不如“恶寒”更确切。因为临床当中也是这样子，就是说葛根汤证的这个恶寒是比较明显的。所以说在临床当中有时候容易把葛根汤证和大青龙汤证混淆了。因为这两个方证啊，都是，都有表实证，而且呢又都恶寒得特别厉害，比如说像葛根汤啊，或多或少的可能还会有一点点里热，虽然说没有大青龙汤那么重。但是这两个方子，像胡老说的，你要如果说用错了，不会出现什么大的问题，当时也见效，但是呢病往往会反复。

那么这个方剂呢，它实际上啊，从病理上我们也能看出来，这就是一个太阳病，那么或者我们这么说啊，前边因为我们学了桂枝加葛根汤证，那么它就是一个桂枝加葛根汤证，但是不是表虚证，啊，没有汗出，它是一个表实证。所以说又在桂枝加葛根汤的基础上加上了麻黄。

那么下边啊我们也把这一条做个小结：在太阳病中，有一种以表实证为基础的疾病，在表现为太阳病的基本特征的同时，又以“项背强几几”，“无汗恶风”为典型症状反应的这种疾病，为葛根汤主治之证。

那么下面呢我们也简单地看看方子。因为这个方子啊，我们理解这个方子呢，就比较简单了。这些药物里边大概除了麻黄我们还没有说，但是大家也都知道啊。凡是在座学习的也都知道。那么这个方子呢，你可以把它理解成桂枝汤加麻黄加葛根，那么也可以把它理解成桂枝加葛根汤再加麻黄。那么，但是呢药味的计量多少有一点点变化，桂枝和芍药跟桂枝汤比呢要稍微少一点，这个呢不会影响大的方向。那么麻黄在这个方剂当中，我们现在呢就简单地把它明确一下，它在这个方剂当中起到的作用，就是发汗解表。啊，当然它也能有那个去体表停饮的功能。那么这个方剂，它和桂枝加葛根汤的鉴别啊，就是一个表虚和表实的问题，就这么简单。不是说里边会包括多少、多么复杂的多少项啊，非常接近。

那么下边呢，我们也搜集了和找了一些临床当中统计的资料。嗯咱们这样啊，这一块的条文呢相对地说比较简单一些，理解上呢也没有什么大的问题。但是我们通过，呃条文简单了，我们就把重心放在哪儿呢？放在临床实践上。那么我们借着这个机会呢，深究一下这个在临床实践当中我们能从这些统计资料当中得到一些什么启示？

关于葛根汤的临床统计资料呢，有资料记录的，统计到了163例葛根汤证的医案。那么在这163例里边，在症状表现上，经过统计呢大致是这个样子：项背僵急（也就是项背强几几了）有记载的有90例，发热的55例，恶寒的54例，头疼的40例，无汗的36例，身痛的21例，下利的17例，呕吐的16例，鼻塞的16例。那么另外呢，还有其他的一些症状，但是呢出现的次数都在8次以下。所以说呢按统计学的意义上说它失去了典型意义。但是我们下面啊，通过下面的讨论我们会发现，那些症状也是非常重要的。但是呢，就是你看啊，咱们现在在做，在中医里边啊，好多你去借鉴一些现成的，现代科学技术方面的一些现成的规矩，你把它拿过来以后有些不太适应。咱比如说啊，像葛根汤，它统计了这么多的医案，然后呢又把这些医案的这些个数据啊，我们以后的，在以后的学习当中，可能我不会跟大家说这么详细。咱们这个地方讲这么详细呢，是让大家有这么一个初步的认识。就说以前的时候，学经方也好，学中医也好，很少有人去侧重于分析这些资料。实际上这些资料，如果说我们中医离不开临床，中医要最终得到临床的和临床统一起来的话，你和临床统一最、最有效的途径，就是你和临床统计资料看看能不能相接轨。但是这个临床统计资料呢，你要是细究的话常常会带有某些问题。你看这一个啊，大家发现刚才我说了啊，我把这些症状读了一下，大家发现有什么问题吗？这个葛根汤，它还治那个刚痉。就说它治那些，就我们说一个具体的病吧，它治破伤风，破伤风人就有可能出现抽搐。那么但是为什么这些统计资料里边没有啊？那么那些对于认为就失去了典型意义的那些出现次数比较少的症状里边会不会有？绝对会有，很可能就在那儿。所以说呢咱们中医这些东西是在临床来的，它有一个人有这样的反应，它能用这个方子治了，也说明这个这种症状反应有跟这个方剂有一定的内在联系。啊，所以说呢这个资料恐怕是不够全面。那么我们通过这些症状啊，我们能还能看出一些，看出些什么？这个条文虽然非常简洁，但是它确实非常得科学，而且非常得周密。啊，该说的该有的都有了，该说的几乎都说到了。你比如说咱像这个刚痉来的，它这个其他的地方说了，所以说这个地方就没有了。啊，那么你再看看条文多么简单哪。条文真正跟症状有，真正直接论述症状的，一个是“项背强几几”，再一个就是“无汗恶风”，啊，就这么一点症状。但是我们你要是如果说，大家再看看刚才我们统计的一些症状里边，项背强几几有了，绝对是名列第一的一个症状；那么恶寒也有，无汗也有，你看恶寒统计是54，那么无汗呢是36，这都是典型症状。大家再看如果把这三个症状刨出去，我们把它挑出去，剩的是什么？大家看看剩的是什么？它剩的就是太阳表证的一些基本症状，你像发热呀，头疼啊，身疼啊，都是太阳病嘛，包括鼻塞。这不都是阳性表证么？所以说它的条文前边冠以“太阳病”，意义就在这个地方。里边已经包含了很多症状，恐怕我们这统计资料也不是说所有的表证都统计到了。另外，医案有时候记录也不一定是很全的。那么，我们从这个角度来看，你看这个条文，写得是相当好了。另外，还有像“下利、呕吐”，下边的条文里边有啊。下一条就是一个关于下利的问题，呕吐的问题我们后边还会具体情况具体再分析。

舌质：这个我们就不说得过细了，在这儿跟大家简单一说就行了。舌质：淡舌是20例，淡红舌是6例，另外还有绛红、红舌、微红、暗红、暗淡。但是有舌质记录的医案一共有33例，所以说这个淡舌这20例占的比例就相当大了，加上淡红舌，占的比例就更大了，其他的都不是典型的。

还有一个舌苔：舌苔是薄白的30例、白苔10例、薄黄7例，白腻6例、白滑1例、厚白1例、黄腻1例、厚苔1例，舌苔有记录的一共57例。

脉象：在这163例当中，有72例有脉象的记录。那么，这个脉象呢，浮紧脉23例、浮数脉13例，浮弦脉6例、沉紧脉5例。

事实上，我们读这些东西，大家听完了，会有这样一个感觉：像这些东西只能给你一个大致的方向，但是哪一个也不是确定的。你比如说舌质，这个舌质跟症状不一样，这是指一个具体的部位，但是舌质变化，当然像淡舌啊、淡红舌就比较多一些，但是也有表现为红舌的、暗红的。

所以说，我们通过这个再来回顾一下经方的这个书籍，你会发现，之所以他没有给每一个方证都配上舌象、舌苔和脉象，除了一些典型的，像脉促、脉弦之类的，除了一些典型的脉给你强调一下，或者一些你仅仅看方剂，你会想不到它会有这种脉的那种。也就是说，意外的脉他会给你强调一下，其他的，他都不怎么给你强调。为什么？因为不管是舌质也好、舌苔也好、脉象也好，都没有足够的稳定性。你要如果说给每一个方剂都配上一个固定的脉象，势必会造成误导。

但是呢，我就发现过大概是有一个台湾人就写过一本书，他就做过这个工作，把《伤寒论》的每一条都给配上一个固定的脉象，这种做法是机械的做法。要如果说进一步地再去深究的话，比如说像现在有的专门搞舌诊的人，会把舌分成多少部位，哪个地方出现什么样的情况它会侯什么病。大家从临床统计资料看看，有那种趋势吗？根本就没有的。有的是强调脉诊的，也是这样，搞什么微观脉诊，仅凭脉就可以确定方剂了。这些都是不客观的。

那么，下边是有葛根汤治愈记录的现代病。我们看看这些现代病，从中也能得到一些启示。这些病里边，葛根汤的治疗范围也是挺宽的。我这个资料不仅仅是上边的163例了，而且它是一个从好几个渠道，把它汇集起来的。这些疾病，我就简单地读一下，后边还会做相应的分析。颈椎病、破伤风、流感、感冒综合征、脑炎后遗症、脑血管意外后遗症、面神经麻痹、面肌痉挛、结肠炎、支气管炎、肺炎初起、猩红热、中耳炎、副鼻窦炎、慢性牙痛、三叉神经痛、肩背痛、风湿病、荨麻疹、夜尿症、高血压、乳汁不足、皮肤瘙痒、重症肌无力、过敏性鼻炎、肩凝症、骨质增生、软组织损伤、腰扭伤、踝关节扭伤、腰肌劳损、纤维肌痛症、紧张性头痛、痢疾、肠炎、胃肠型感冒、小儿秋季腹泻、麦粒肿、眼睑脓肿、重听、口鼻燥热、失音、内耳眩晕。大家看，跟葛根汤有关的这些现代疾病也是名目繁多。

但是我们讨论过其他的方剂，从这些方剂大致的列举的这些现代病里边，你也会有这种感觉，尽管说现代病和方剂之间没有稳定的对应关系，但是它毕竟有一个方向性。你像葛根汤里边涉及到五脏六腑的相对地说少，跟柴胡剂比的话，涉及里证和半表半里证的相对的少，不是说一点没有，但是比较少。那么，尽管病这么多，但是从病理分析的角度上，我们不能离开这么一个原则，那就是说，所有的这些现代病，之所以都有用葛根汤治愈的记录，是因为什么？因为凡是这一类的疾病，就表现为葛根汤证的各种疾病，它都是在人体处于阳性表实证，并且具体地表现为葛根汤证。葛根汤证就是“项背强几几，无汗恶风”，都是在这样的病理状态下，处于最薄弱环节的脏腑或者是器官或者是组织发生病变，才发生了疾病。人体病理的基础是葛根汤证，是阳性表实证里边具体的是葛根汤证，这一点非常重要。你只有了解了病理以后，所有的方剂你都了解了病理，你再去辨别它们，你就会觉得比较容易。

我们刚才罗列了很多的数据，也学习了条文，那么我们应该从这些数据和条文当中体悟到些什么？需要延伸的，我们就做一个延伸。这个葛根汤证里边还有一个就是叫“欲作刚痉”，就在痉湿暍里边也有用到葛根汤的那个条文。虽然说作为痉病跟我们上边讨论的病似乎，你看这古人他分的时候也都把它分成不同类型的病吗？而且表现呢也相差挺远。你比如说像我们说的一般的颈椎病，和那个痉病抽的都是背弓反张的那种程度那要差很远了，但是这里边他们都能用葛根汤来，都能用葛根汤治愈。说明什么？说明尽管表现差得这么远，但是他们在病理基础上是一样的，是在相同的病理状态下所发的不同的病，这一点是我们应该理解的。

另外一个就是在现代病里边有一个大家可能都听到了，有一个破伤风。这个破伤风呢，现代医学已经研究证明这个破伤风是感染了外界的破伤风菌以后，而发生的一种疾病。但是这个病它的表现呢确是跟痉病，也就是说它是一个，它有可能是一种葛根汤证，那么它要如果说表现为葛根汤证，就可以用葛根汤来治愈。但是这里边我们就不能不证实另一个问题，我们也不能把所有的目光全部都盯在人体上，有时候当外界的治病因素过强，在这种情况下或者说这个外界治病因素有机会，有捷径可以比较轻松地侵入人体的时候，在这种情况下，人体也会发病。但是呢就是说尽管疾病的性质说起来都完全不同，这个疾病特别是病因完全是就由外界的因素造成的，但是在治疗上还是用葛根汤来治疗。

那么这里我们如果说深入地去分析的话，你就会发现，你就能发现中医治病的机理是什么。那么中医治病的机理是什么？葛根汤哪一味药可以杀灭那个破伤风感染原菌？就是说哪一味它能杀灭破伤风菌吗？根本就不能，没有那一味药有这功能。但是它能增强人体这一方面的，那么人体受了感染以后，它所表现出来的症状恰恰就是葛根汤的适应证，那么就说明人体感染了这种病毒以后，这种病菌以后它就，它就出现了这个环节。那么是哪个环节弱了？我们后边再说。它就是出现了恰恰是葛根汤可以强化的这些环节，特别薄弱而发病，哎，葛根汤就可以把这些环节强化起来，让它恢复以前的常态，就把疾病给限制到它不足以危害人体的那种程度，病也就好了。实际上中医治病就是这么一个机理。那么葛根汤就是葛根，换句话就是，因为葛根汤其他的药物它解决不了葛根的问题，那么葛根它这个药物作用是什么呢？我们放在后边，等我们今天的最后吧，我们再做一个讨论，这是第31条。

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