《伤寒论》第244条学习笔记

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《伤寒论》第244条：“太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”

此条论述太阳病误下致痞、自然转属阳明、脾约便秘及水蓄津停等不同转归，其核心在于辨表里、察虚实、别津液之分布与气化。

原文释义
第一段：太阳病误下成痞

“太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。”

· 太阳病，寸缓，关浮，尺弱：

此脉为太阳中风表虚之典型脉象（浮缓脉之分解表述），示病在表。

· 其人发热汗出，复恶寒：

此为太阳中风之主证（发热、汗出、恶风/恶寒），表证未解。

· 不呕：排除邪传少阳。

· 但心下痞者：

“心下痞”指胃脘部痞塞胀满，按之柔软不痛。

此非太阳本病，乃因 “医下之也” ——误用攻下，损伤里气，导致外邪内陷，气机壅滞于中焦，遂成痞证。

第二段：太阳病自然转属阳明

“如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。”

· 如其不下者：

假设未经误下。

· 病人不恶寒而渴者：

太阳病本恶寒，今“不恶寒”，提示表邪已罢；

“而渴”为里热耗伤津液之象，乃阳明病特征。

· 此转属阳明也：

综合“不恶寒”与“渴”，可断为病邪已自然由太阳传入阳明，化为阳明热证。

第三段：辨脾约便秘

“小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。”

· 此是承“转属阳明”而来，提出一种特殊情况。

若转属阳明后，见 “小便数” （频数且量多），则因津液偏渗膀胱，肠道失润，故 “大便必硬” 。

然此证非燥热结实，乃 “脾约” 之机（胃强脾弱，津液不布），故虽“不更衣十日”，却 “无所苦也” ——即无腹满痛、潮热、烦躁等阳明腑实之苦。

此证当用麻子仁丸润下通便，非承气汤所宜。

第四段：口渴之鉴别与五苓散证

“渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”

· 渴欲饮水，少少与之：

此针对转属阳明后，胃热津伤之口渴。

其治法是 “少少与饮之” （多次少量给予饮水），以滋胃燥，防饮水过多导致水停不化。

· 但以法救之：

指应当遵循正确的治法来救治其“渴”。

· 渴者，宜五苓散：

若“渴”并非胃热津伤，而是由于 “水蓄下焦，气化不利，津液不上承” 所致，其症必伴小便不利（与上文“小便数”相反），甚或小腹胀满。

此“渴”是水饮内停、气不化津之象，故宜用五苓散温阳化气、利水渗湿，使水津四布，口渴自除。

思辨

1. “心下痞”：

需辨是误下所致（本条），还是痰热互结（泻心汤证），或是其他。

2. “渴”：

需辨是阳明热盛津伤（少少与饮），还是水蓄津停（五苓散证），抑或气阴两虚等。

3. “大便硬”：

需辨是燥热结实（承气汤证），还是脾约津亏（麻子仁丸证）。

本条“无所苦”是脾约证的辨证关键。

4“. 小便”为重要辨证线索：

本条中，“小便数”指向脾约便秘；“小便不利”则指向水蓄之五苓散证。小便是观察津液代谢与气化功能的窗口。