大承气汤学习笔记（一）
一：方剂构成
方剂介绍：经典的阳明病方，传统的峻下热结方，具有通大便、除腹满、除谵语的功效。现代研究提示能兴奋肠管、促进肠蠕动、增加肠容积和肠血流量、保护肠粘膜屏障、防治内毒素血症和多器官功能损害等。常用于发热性疾病或危重外伤后的极限，也用于以脘痞、腹满、舌燥、便秘、神昏为特征的多种内伤杂病。
经典配方：大黄四两，芒硝三合，厚朴八两，枳实五枚
推荐处方：大黄20克，芒硝10克，厚朴30克，枳实20克，枳壳30克
方剂解构：远田裕正认为大承气汤只是将调胃承气汤中的甘草替换成了厚朴和枳实，增强了泻下作用，因此最早可能被称为大调胃承气汤。后来“调胃”二字被省略，变成了大承气汤。调胃承气汤的药物组成为大黄，甘草，芒硝；大承气汤的药物组成为大黄，厚朴，枳实，芒硝，也体现了大承气汤的形成过程。
大黄甘草基：大黄具有泻下作用，将大黄与甘草一起煎煮可以使泻下作用变得温和。大黄甘草基对于无恶寒仅有发热，且胃肠功能失调，如便秘或腹胀甚至出现谵语的情况有改善作用。吉益东洞认为，大黄甘草汤证是"大便秘结而急迫者"。"急迫"是指腹部的肌肉紧张，以及患者排便艰涩而不畅。《金匱要略》中有"食已即吐者，大黄甘草汤主之。"此属大肠不通，热壅于上而呕吐。要注意的是，病邪如果停留在消化道的上部是不能使用大黄甘草汤进行泻下的。
大黄芒硝甘草基：大黄芒硝甘草汤即调胃承气汤，是在大黄甘草汤证的基础上形成的，即调胃承气汤是大黄甘草汤证而更实者。吉益东洞说，大黄虽为泻下药，然对于大便燥结之结块，难以奏效。故欲达此目的，不得不配用兼有泻下，溶解二作用之芒硝，所以桃人承气汤，大黄牡丹汤，大承气汤并用此二药。虽然仅用此二药实，泻下作用过于峻烈，不适于衰弱病者，则复加用甘草，以减其锐气。
枳实厚朴基：主治胸腹满痛，针对功能性消化不良可以缓解腹胀、食欲不振、嗳气等症状，对胃肠动力不足、气滞引起的便秘腹痛有较好改善作用，同时可以平喘止咳化痰。方如栀子厚朴汤，枳实薤白桂枝汤。《伤寒论》中枳实的作用与"大"这个修饰词有深刻关联。将小柴胡汤中的甘草替换为枳实，人参替换为芍药，就形成了大柴胡汤；将调胃承气汤中的甘草替换成枳实并加入厚朴，就形成了大承气汤。由此可以看出，甘草替换为枳实时泻下作用会增强。
大黄枳实厚朴基：主治胸腹满痛而便秘者。大黄枳实厚朴汤即是小承气汤，是大承气汤去掉了芒硝，减缓了泻下作用。《金匱要略》中有"痛而闭者，厚朴三物汤主之。"单独通便消胀，把厚朴、枳实的分量加重了，治胀满为主。调胃承气汤比小承气汤通便的力量更强，但是小承气汤消胀的力量更强。
二：条文选读
《康治本伤寒论》涉及大承气汤的条文主要有：
第23条：发汗，若下之后，反恶寒者，虚也，芍药甘草附子汤主之。但热者，实也，与调胃承气汤。
第45条：阳明病，发热汗出，谵语者，大承气汤主之。
《宋本伤寒论》涉及大承气汤的条文主要有（部分）：
第70条：发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
发汗，可能得到两种结果，一个由于虚极而入阴证，另一个由于丧失津液，胃中干，就能转属阳明。如果发汗病变为虚寒，就涉及到芍药甘草附子汤证和茯苓四逆汤证，如果变为实，就可能涉及到调胃承气汤证。小承气汤是以胀满为主，大黄、枳实、厚朴配伍到一起的，但是它祛热的力量差，没有芒硝啊。调胃承气汤偏于祛热，对胀满作用不大，它没有厚朴、枳实。这也就是说，我们根据其他的症状，有用小承气汤的机会，当然也有用调胃承气汤的机会。
第94条：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。
一般上说，根据这一条，汗下失法而造成病不解，有可能脉浮缓，这就是个表证。也有可能脉沉缓、沉弱，这是里不和，病在里，一般说是宜调胃承气汤。但是我们在临床上，不能说遇到一个沉缓的脉，不问证候就给开调胃承气汤，那是不行的，你必须要症与脉对照起来。
第123条：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕，故知极吐下也。
“极吐下”，就是大吐下，用猛峻的药吐下的意思。由于这个病本来是太阳病，在十余日的时候，病有陷于里之势，有传里的样子，所以说“过经”，就是离开太阳病了。由于这个病极吐，吃了峻烈的吐药，所以心下老是“温温欲吐”，吐得太厉害了，出现“胸中也疼”，“郁郁微烦”，全是前面吃了吐药之后的那种情况，内烦嘛。这个病已经入内了，这是由于极吐所致。
极吐所致之温温欲吐，胃逆而不降。不应该大便溏，所以搁个“大便反溏”，又“腹微满”，大便溏大概都不腹满，要是腹微满，大便反溏，这像极下所致，就是用了峻烈的下药而造成这种情况。吐后胃不和，大概都用调胃承气汤。怎么叫调胃承气呢？本来吐后胃气往上逆得厉害，老温温欲吐，吃点调胃承气汤就好。这也算是个定法了。一般吐下之后，全要吃点调胃承气汤，才能纳食，要不然是不行的。
第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
“不吐不下”，这是针对栀子豉汤说的，发汗吐下后心烦不得眠，那是虚烦。经过吐下之后，里头没东西了，所以，这个烦是虚烦。如果有阳明病的外观，像我们前面讲的，确定为阳明病的病型：外证是发热汗出、不恶寒但恶热；腑证就是胃家实。这类的阳明病，没经过吐和下，这种烦躁为实烦，是胃家实的烦，可与调胃承气汤。
第208条：阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄也。
脉迟是与数相对。数为快脉，是有余的脉。迟是不及的脉。一般不及的脉大致都是主寒、主虚这类的不足之病，所以阳明病遇此脉迟要当心其虚，“其身必重，短气”，其身必重者就是外有湿。湿在人的组织里面，人身上就沉。“短气”是内有饮，这是《金匮要略》上的，病人“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”。甚者则悸，厉害的时候，心跳，咱们说水气凌心，这是古人那个术语。微者短气，轻的话，停水少，也悸。短气还是里有微饮，胃还是有停微饮。“腹满而喘”，既然是停饮，里边的结实当然不是那么实。“虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”，那么这个情况，全是不可下的证候。
“有潮热者”，这个“潮热”并不是“日晡所”那个时候发热。这个“潮”就说明来势汹涌这种热，就是热之甚也。这在原则上讲可以下，但是还不一定。如果“手足濈然汗出者”，阳明病法多汗，身上早就出汗了，手足也不断出汗，绵绵有汗，这是大便已硬之候，大便都燥结了。“大承气汤主之”，这才能用大承气汤。大承气汤这个方药泻下猛峻，那要慎重用，必须有潮热，而大便也硬。
第209条：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少于承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，欲水则哕。其后法热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
阳明病要是发潮热，根据前面发潮热就可攻，但必须大便微硬，这才能用大承气汤。这里容易误会：不是大承气汤专攻硬便，大便硬是用大承气汤的火候，全是“热实于里”这么一种病叫阳明病了，大承气汤的应用必须大便硬才能用，这是用它的一个标的（必备标准），要是不硬不能用大承气汤。要是把大承气汤看成是专攻大便就错了，它是治病的，大便硬是用它的一个火候。
第212条：伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
太阳伤寒依法当发汗，若吐、若下，全为误治，一方面丧失津液，一方面虚其里，外邪陷于里，就发生阳明病。“不大便五六日，上至十余日”，以至到十余日也不大便，“日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安”，惕而不安，无故惊恐而不安宁。本条由于误吐、误下，在治疗上根本就伤津液，而又把外邪引到里了，而发生阳明病，来了势头就是重的。要果断使用大承气汤。
第213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
这个不是先有热，这个人素日就多汗，他得了阳明病了，汗还是多。你看这个也没说发潮热，就是由于多汗而津液外出。身体的津液往外，那么胃中自然就燥了，大便也硬，硬了就要谵语。所以说只是一个谵语就给吃大承气汤这是不对的，你得改。所以辨证总得细致。由于多汗，大便硬而谵语，这个就说“阳绝于里”，即津液根本就是虚，这个没有用大承气汤的必要，小承气汤主之就可以了。
第215条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
“谵语，有潮热”则里有结实，里有热，热能化食，应当能吃才对，而反不能吃，这怎么回事呢？是食物燥结了，那么食物燥结有宿食，胃里头有东西，所以他就不能吃了。所以“实”到家了，反不能吃，所以就这么一个里实。“若能食者”，有热他应该能食嘛，他也能吃。“但硬耳”，胃里头没燥屎，但大便可是硬啊。“大承气汤主之”，就是说阳明病发潮热，谵语有潮热，无论能食或不能食，全用大承气汤主之。
第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足挚挚汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
“手足挚挚汗出”，身上当然出汗了，手足也是不断汗出，这是大便成硬的一个症状，尤其谵语，潮热而谵语也是大便硬的症状，前面都有了。那么大便成硬的症状表现就十分充足了，所以尽管与大承气汤下之。
第238条：阳明病，下之，心中懊禯而烦；胃中有燥屎者，可攻；腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
阳明病本来是吃泻药，但虽然下之，病人心中还懊禯而烦，这个懊禯而烦呢，就是承气汤与栀子豉汤共有的一个症状，你非得辨出不可。那么假若我们能诊断出胃中有燥屎，那还可以大承气汤攻之。
第240条：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也，脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗，下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。
“日晡所发热”既可为大承气汤证，也可为桂枝汤证，都有可能的，那么就要辨之于脉。脉沉实而有力，肯定是传里了，那就得泻。
第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有素食故也，宜大承气汤。
这个是大下之后六七天也还不大便，而且烦还不解，它热，里头还是有热，腹又满，按之又痛，肯定里头还有东西。那么这个绝对与这个人平时不摄生有关系，就是乱吃，有宿食不去。所以燥屎是经久的东西，它与大便硬相同又不相同，燥屎也是硬的，但是它是蓄积已久的东西，用普通的泻药是攻不下去的。
第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
“病人小便不利”，小便不利，水谷不别则要走大肠的，一般来说都应该下利，起码大便溏，溏就是溏泄。而反“乍难乍易”，乍难乍易就是一阵难一阵容易，但是它不是稀的。大便“难”就是有燥屎的一种情形，由于水在肠子里头而反倒乍难乍易，这是有燥屎的明证。那么下面看看它的证候，虽然“时有微热”，微热还不是经常的，有的时候有，有的时候也没有，那么可见热结于里而不现于外，现于外也是隐隐的。但是“喘冒不能卧者”，喘、冒都是实象的。热虽然现于外很微，但是上攻相当凶猛。“冒”是昏冒，热往上攻，所以外边才不显。一方面结于里而一方面往上攻，所以这个情况也不可轻视，大承气汤主之。“喘”，不是在表的那个喘了，是热往上壅逆压迫横膈膜而喘。“昏冒”也是热攻冲头脑而造成的。
第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
伤寒汗、吐、下三法，汗下皆顺生理之自然，不过于时间质量上有所更改增益，初不令其营特殊机转，故汗下后，不须善后之药。若夫吐，及令胃及食管作逆蠕动，故较为蹈险而难用，用后诸证皆去，胃中逆气未和，因自觉胀满者，须调胃承气汤微下，以演安其气也。胀满是自觉证，而无他觉证，故不须枳朴。
第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
病有脑症状者，为危候，由脑症状而引起植物性神经之症状性反射，常紊乱心脏机能，或竟令停息也。目中不了了，睛不和者，脑病之外候。脑神经纤维出于后脑之下面者，十有二对，其系于目睛者，四对，曰视神经、曰动眼神经、曰滑车神经、曰外展神经，故脑病之外候常见于目。古人不知神经系统病，但见睛不和之多为危候，推想其故，乃谓五脏六腑之精，皆上注于目耳。脑病由于热铄津伤者，宜大承气急下存阴。
第253条：阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。
发热汗多，此为全身症状之一。发热持续不退，或如潮水时起时落，所谓的潮热；发热的同时伴有大量汗出。“有潮热，手足濈然汗出者”，可知潮热是四肢末梢均有汗出，提示发热为全身性，汗出范围广，且热不因汗出而解，这是与太阳病的区别。涨潮与退潮时间基本固定，因此，潮热按时发热时间相对固定，多见于下午“日晡时”。
第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
全腹部胀满疼痛，尤其以脐部为中心的硬满充实隆起。古人常用“形如覆瓦”来形容，或者如充足气的胶皮轮胎。用手按压有明显的抵抗感及肌卫现象，患者拒绝按压；或腹部按压有块状物。甚至经过泻下以后，腹满的程度并没有得到完全缓解。虽有腹痛，但通常没有反跳痛。反跳痛提示腹膜炎，当使用陷胸汤而非大承气汤。
第256条：阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
脉滑而数，此提示体温增高、发热，心率快；或脉数而软者，多与血压下降有关。大承气汤证是肠管充实状态而体质不虚者，多伴有高血容量状态，因此，脉象不应该是软的。脉滑是血容量旺盛，脉数是有热，此为全身代谢亢进，如此才能经得起峻泻。或脉沉有力者。脉象有力常常是古代医家识别大承气汤证的关键。
第320条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
少阴病一般传里的时候传太阴，但是也有特殊情况，也有传阳明的。少阴病根本就是津液虚，它一化热就了不得了，所以津液枯竭和大便燥结特别迅速。没有其他情况开始就是口燥咽干，这不可轻视，若不急下，转过来就是一个内里头实得厉害，津液再虚竭就不可措手了，所以需要急下，宜大承气汤。
第321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
口干燥，张仲景的描述比较简略，后世对大承气汤舌证的补充更为细致。表现为：舌苔焦黄：舌苔黄厚而干燥，或腻浊，或者焦黑如锅巴状；舌红芒刺：舌面可见充血的舌乳头，舌体中间可见裂纹。这种舌苔也提示一种里实热的状态，本质与脱水有关，也是一种用药的时机。
第322条：少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。
所谓“自利清水”“必下利”，但并不影响用本方。关键是腹痛拒按，或腹部高度胀满。“自利清水，色纯青”，其机理是粪便嵌塞在直肠所致。在嵌塞周围流出水样黏液及粪便物质，酷似腹泻，可伴有痛性痉挛及里急后重。
《宋本金匱要略》关于大承气汤的主要条文有：
痛而闭者，厚朴三物汤主之。
“痛而闭”指腹胀满而痛，大便不通，用小承气汤，加重厚朴、枳实的用量。
痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。
如果“痉为病，胸满口噤，卧不着席”，也说不出话来。它这一搐，气往上壅，这个壅是由里头壅的，不是表不解气往上壅，它是热壅于上，这是阳明病，热盛从里往上壅，所以“胸满”。那么搐，承气汤证，也纯粹是热盛，津液枯燥，热伤津液，“口噤”，牙关紧闭，不能说话。“卧不着席”，仰卧，脑袋和腿能够着只有席。“脚挛急”，脚也搐，所以这个全身搐得相当厉害，破伤风症常可见到这种情况，“可与大承气汤”。“主之”是肯定的，“可与”有商量语气，也可以大承气汤，也可以调胃承气汤，以当时的情况斟酌，看热的程度、实的程度怎么样，以斟酌用药，但非下不可，下可以救阴，救津液，热太厉害了。
问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
浮大这个脉应该滑，反涩，涩就是血不足了。里头热实，血不足，那就是谷气不布，里面有东西。胃有宿食，进不去东西了，当然也不能继续布谷气生津液，都不能了，所以脉涩，血少，津液虚，脉就涩。假设脉浮大而不滑反涩，“尺中亦微而涩”，微者，亡阳故也，此为无阳也，阳是什么？就是津液。尺中脉又微又涩，里面津液更少。“故知有宿食”，津液少，就是胃里有东西不能消化水谷了，所以发生这种脉，热是有，实也有，实在的实，但是津液虚。这是宿食应有的脉象，冲着脉也可知道有宿食，大承气汤主之，赶紧下宿食，这一切都解决了，脉也和了，津液虚衰也恢复了。
下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
“心下坚”是个实证，准拒按。其脉平，“三部脉皆平”，下利的脉一般说，要是没有心下坚，脉平，问题不大。心下坚而脉平，肯定是实。“心下坚”，不只是心下坚，也疼，拿手按它，更拒按。
下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
“脉沉而滑者”，脉迟与滑同时见，这个“迟”说明正是实，实到相当程度，它阻碍气机，脉不流畅，不那么快了，迟而滑，这是实。不可轻视，利不是要止的样子，“急下之，宜大承气汤”。
下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
这是说休息痢了，下利本来已经好了，那么到某年某月某时，它又复发了，这就是病毒没尽的关系，那非攻不可。这种事情也是常见的。
产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。
大承气虽专治里实，其恶露不尽之少腹坚痛，亦得同时俱治。所以然者，恶露非干血之比，无须桃仁蛰虫，但得大承气引起骨盘腔中之充血，又借其下达之力，则恶露亦随下也。恶露者，子宫创伤面之分泌液也，当分娩时，子宫血管张大，血液外流，既娩后子宫收缩，则血管随之而缩，惟渗出血水，其红血球与纤维素不复出，故始娩二三日间之恶露，几全为血液，而混有黏液及脱落膜之残片等，有特异之臭气，经三四日，即稀薄，仍略带红色，七八日后，为黏稠白色之液，混少量之脓，大抵二三星期而绝，亦有五六日即绝者。但无痛无寒热，即不须过虑，此因少腹坚痛，故知恶露不尽。恶露出自子宫，故坚痛在少腹此证产后七八日但少腹坚痛，自可下去瘀血，轻则桂枝茯苓丸，重则下瘀血汤，复四五日，有不大便烦躁谵语诸证，虽少腹依然坚痛，亦皆大承气所治。盖此条辞气，是先后两级，非平列两证也。
