大家新年好呀，好久不见，最近很久没更新一方面是因为最近太忙了，一方面是因为感觉没有啥新奇的玩意儿可以给大家分享了，最近有点欲望想写写怎么通过术前CT去预估术后瓣膜在各个平面的情况，这是个非常细致吃经验的活。
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为什么写这个呢，因为最近发现小伙伴们对于瓣膜测量的意义和CT怎么画还是存在较多误差的，容易造成很大的型号选择误判。这边用几个病例来讲讲。
瓣上测量是CT评估中比较重要的一环，也是很吃经验的一个环节，圈画在哪里，画大画小，如何预判瓣膜植入之后大概的锚定区域和封堵区域。以及STJ和冠脉的遮挡可能性，每个技术支持画起来千差万别。
同时一个瓣膜植入进去，大概会是什么形态什么位置，每个人的想法感觉都不同。影响因素包括释放时的操作（导丝和瓣膜是牵拉还是推送），瓣膜起始释放的同轴性、位置、瓣膜的限制区域、钙化的推挤作用、升主动脉的限制作用等等。
举个例子，以下3个病人，都是Type0二叶瓣，植入进去以后一个瓣膜往右偏，一个瓣膜往左偏，一个瓣膜正在中间。画的时候要怎么判断呢？
这边总结一个口诀：术前的瓣上平面测量一看位置，二看大小，三看区域。
看位置：我们在测量的时候需要评估钙化和升主对瓣膜的推挤作用，来预测瓣膜在每个地方大概位置在哪里。
病例1 - 钙化集中在大弯侧，将瓣膜像小弯侧推挤，单边钙化要注意识别冠脉风险，并不是二叶瓣就没有冠脉风险了。可以看到图中的瓣膜距离冠脉开口很近。
病例2 - 钙化集中在小弯侧，将瓣膜向大弯侧推挤，（此类的冠脉就比较安全，可以类比到Type1型的LR融合）
病例3 - 瓣上6-9mm的地方偏前交界缘的地方有一块钙化，如果是没有经验的可以能会这么画。
那就错了，需要先评估钙化重不重，对瓣膜有没有可能推挤，这里有个小诀窍，一般在瓣叶中间的钙化是可以推开的，除非他连接了基底部，而在交界区的钙化往往对瓣膜推挤作用和很强，做预估时要避开钙化的限制，如下图
结合下图术后CT可以看到，我对瓣膜位置的预判基本正确，钙化与升主的限制共同把瓣膜推向小弯侧，这时候可以看到瓣膜距离冠脉开口非常之近，如果再贴近一点，瓣膜植入再高一点，裙边或者吊桥可能会有冠脉阻挡风险。所以像这种单边钙化的冠脉风险也是需要看看的。
在这个病例中，我们能够看到升主对于瓣膜的推挤还是很大的，我们既往对于升主的长度有些人会用来评估同轴性，但是很多喜欢量中间来跟支架长度作对比，但实际上要量大弯侧边缘的到转弯地带的长度。
另外还可以看到二叶瓣的瓣膜植入进去，实际上瓣环那边是空的，虚拟瓣环没有任何锚定和封堵作用，实际上的锚定和封堵都是靠瓣上空间。二叶瓣的瓣膜选择需要抛弃依赖瓣环这个习惯。要综合考虑瓣上限制，过大oversize会导致框架扩张不充分（内折或者过度压缩）、瓣叶卷曲等影响血流动力学。笔者一直很反对过度的oversize。
再来看一例三叶瓣的重度钙化对瓣膜的推挤，病例-4
遇见这种三叶瓣，边缘都有很重钙化的你会怎么画呢？瓣叶能推开么？要不要把边缘占满？这里考验的就是对钙化程度的综合理解了。刚刚也说了，瓣叶中间的钙化一般是可以推动的，除非连上了基底部有一大块的。而边缘的钙化，瓣膜往往没法占满。这就是钙化导致的瓣周漏的原因。
让我们来看看术前和术后预测的对比，预留的交界区域完全正确，瓣膜无法填满三个瓣叶的交界边缘，从瓣环到瓣上12mm都留有一丝缝隙，这类病例除非充分后扩贴一贴，不然多少都会有一点儿漏，术前可以充分预估到。
看大小：对你画的圈大概在那个位置心里有数以后，就涉及到圈画多大了，这里我都是一个原则，就是我画圈是为了看限制区域有多大，然后根据限制区域来看我的oversize值。除非看冠脉风险我才会根据瓣膜的参数，预估的植入位置来算这个平面的SIMU大小。
举个例子，病例-5，Type1的单边钙化，延伸到LVOT，瓣环这里笔者认为是因为把钙化避开的，因为他会对瓣膜有推挤作用。有些人则不会避开，这样瓣环会比预估的要大很多。
画法1-把钙化圈进去，瓣环径28。画法2-避开钙化，瓣环预估26.3，相差接近2mm。
那么这两种画法会对瓣膜型号选择造成很大的误判么？答案是不会，因为这个病人的限制在瓣上，你只能根据瓣上的空间来oversize，而且预估肯定会有点儿漏。
在看这个病例，三页瓣，RN、LR都有点融合。先看位置，融合会把瓣膜往左右交界的地方挤一挤。
再来看瓣上，你会发现我画的瓣上比真实的要大。这里就涉及到瓣膜的锚定区域了，我预估的瓣上如果瓣叶打开可能会是直径在25mm左右，但是真实瓣膜的尺寸如果在这个位置，他只有22左右。所以瓣上是没有办法提供锚定的，只能卡在瓣环。
可以看到，瓣膜放进去23的区域正好对应该型号瓣膜尺寸。
看区域：自展瓣心里一定要有一个锚定区和封堵区的概念 ，一般是在一起的，有时候也不在一起。
比如病例-6.可以看到瓣架比瓣环小了很多，这个时候虚拟瓣环是没有任何封堵作用的。
这个病例是一个明显的type0型二叶瓣挤压瓣膜，锚定区和封堵区都在瓣上，瓣上挤压瓣膜成椭圆导致瓣环位置跟着变椭圆。这时候如果想要没有瓣周漏，就一定要高放让封堵贴合瓣上限制的区域。Oversize是贴不到的。
再一个例子，病例-7，这个更明显了，可以看到虚拟的地方有一半的空隙。
这种病例你想要怎么实现良好的封堵呢？那一定是要在这个地方有覆膜区，而且可以完全贴上，一个层面一个层面看，可以发现找不到一个层面没有空隙的。
这个时候就要预估病人的术后瓣周漏风险了，需不需要一起放个封堵器，箭头指的地方都是导致PVL的地方。
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