活动背景：2026年5月17日，国家医保局举办目录调整工作方案解读活动，三位负责人主讲，旨在提升医保药品目录调整工作的公开透明度。
🔍 关键线索（左右滑动）
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| 核心概念 | 医保目录动态调整、商保创新药目录、参照药预沟通、药品医保价值评估 |
| 解读人物 | 黄心宇（医药管理司司长）、赵欣（医保中心副主任）、丁一磊（医药价格和招标采购指导中心主任） |
| 关键日期 | 6月初（申报）、7-8月（评审）、8-9月（测算谈判）、11月下旬（创新药高质量发展大会） |
| 专业术语 | 简易续约、竞价规则、协议到期衔接、参照药、“高效办成一件事”、真实世界研究 |
| 文件依据 | 《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》《申报指南》 |
📖 核心内容
一、五大调整环节（黄心宇 司长）
1、国家医保局成立以来，每年动态调整药品目录，今年第九年。
2、药品目录调整程序从2020年之后一直保持基本稳定，2026年和往年基本相似，在总体稳定的基础上持续完善，今年也将同期动态调整商保创新药目录。
商保创新药目录是推荐性目录，不具有强制性，商业健康保险的保障范围、保障责任是市场行为。
3、基本医保始终强调“保基本”的功能定位，同时今年也会更加体现“支持真创新、支持差异化创新”，这是这两年医保目录调整对创新的明确态度。医保对真创新是真金白银在支持，是花钱在购买，支持的是真正具有临床价值的创新和差异化的创新。
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| 准备 | | |
| 申报 | | |
| 评审 | | 综合组+专业组专家评审；商保目录品种需商保专家复评 |
| 测算 | | 抽取测算专家、医保测算与商保评估、谈判定价与价格协商 |
| 公布 | | |
今年启动时间比往年提前约一个月。
二、目录外申报条件（8项，左右滑动）
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| 适应症发生变化的药品（只认可适应症新增或调整，用法用量、安全性、禁忌证等信息变化不在此列） | |
| 现行版国家基本药物目录内药品（若申报前发布新版基药目录，则按新版认定，未发布则沿用2018年版。 | |
| 罕见病用药（以说明书为准） 说明书中明确标注罕见病适应症的才能认可，指南、共识、学术论文甚至企业自行认定均无效，审核以说明书为准。 | |
| 条件5 | | 新增 |
| 条件6 | | 新增：允许商保目录品种申报基本医保。（兑现商保与基本医保衔接的承诺，专门增设了这一条件。鼓励高价值创新药上市初期先进入商保目录，通过临床使用积累数据、降低成本，后续可转入基本医保。） |
| 条件7 | | 新增：延长附条件上市药品申报期。附条件上市药品转为常规批准后，可额外享有三年申报期，理论最长申报期可达八年（五年常规+三年延长）。 |
| 条件8 | | 新增：被调出目录的谈判药，同通用名新批企业可在五年内申报 |
| 条件8 | | 新增：被调出目录的谈判药，如果有其他企业同通用名药品上市，可以有申报资格。曾通过谈判进入医保，因供应、续约或企业主动退出等原因被调出的药品，同通用名药品上市后，新获批的企业可在五年内重新申报，但原企业不可以。 |
💡 核心原则：“支持真创新、支持差异化创新”——医保对真创新是真金白银在支持。
三、评审测算关键规则
评审阶段——
综合组、专业组专家进行综合评审，专家涵盖临床、药学、医保、药经、工伤等领域。
目录准入、续约、调出、甲乙分类、主规格、参照药、支付范围、价值分级评分等全部事项，均由专家评审确定。
拟纳入商保目录的药品，在医保评审后还需经商保专家复评，再进入后续流程，体现对商保市场主体地位的尊重。
同时申报基本医保与商保的药品，理论上可同时进入医保谈判和商保协商。
申请了参照药预沟通的品种也需参加评审，最终结果以正式评审为准。
药品按类别分配至对应临床专科组，多学科用药最多可分配至三个专科组。
简易续约：谈判药品满八年且医保内销售额超3亿，统一降价10%后转入常规目录
剂量计算调整：成人体重按65kg、体表面积按1.68㎡计算（与挂网政策衔接）
竞价规则：挂网价高于支付标准1.8倍挂黄标，超3倍挂红标
费用折算：2026年度费用按1-4月实际数据折算（往年为1-5月）
调出药品中，重点考虑说明书中：重点关注"禁忌、不良反应、注意事项"三项尚不明确的中药
评审完成后，企业要确认是否参与谈判、竞价或协商。
之后我们会公布谈判资料模板，定向邀请获得资格的企业召开沟通会。
测算阶段——
企业须按要求提交全面、真实、客观的谈判资料，不得锁定模型、隐瞒最低挂网价与国际价格。今年将强化诚信管理，违规行为严肃处理。
医保与商保分开测算，同时申报的品种先谈医保，不成功再谈商保
四、《申报指南》要点（赵欣 副主任）
新增填报内容：
新增商品名、注册证书到期时间
预申报新增"是否已获批上市"选项
条件3：新增"附条件批准上市时间"及相应证明文件
条件5：新增商保期间使用总人数、销售总金额、赔付金额
条件8：新增原谈判企业、首次纳入年份、调出年份等历史信息
PPT要求：
正文不超过10页（不含首页和目录页）
内容须与线上填报材料一致
禁止误导性/诱导性内容、禁止引用夸大疗效的专家名字
超页一律不予采用
⚠️ 去年已有多家企业因PPT超页被弃用，请务必遵守！
五、参照药预沟通（丁一磊 主任）
什么是参照药？ 评估药品医保价值的重要参考，是药物经济学研究中用于衡量创新药物相对临床优势与经济性的关键要素。
工作进展：
给企业的四条建议：
提升申报资料规范性 — 材料齐全、签章完整、引用规范，避免因缺张少页耽误准备时间
提升论述客观性 — 引用研究结果时不要夹杂原文不存在的内容，避免降低可信力
正确理解参照药定位 — 须"锚定"目录内现有品种，且目标适应症在医保支付范围内；不应用老药或安慰剂作对照，却申请高价药参照
更新对空白参照的心理预期 — 空白不等于高价，反而在循证证据获取和测算方面面临更多不确定性
六、药品医保价值评估（丁一磊 主任）
三大原则（表格左右滑动）
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| 不搞重复建设 | 服务医保管理，不替代卫健部门的治疗规范职能，也不等同于药监部门的临床综合评价 |
| 紧扣服务医保 | 关注新药进入医保后对体系的影响：患者获益的增量效应、对目录内品种的替代效应、对个别品种的挤出效应 |
| 严谨规范开展 | 优先请"可信评价点"医疗机构牵头多中心研究，必要时邀请资深专家指导 |
支持措施：
规范开展评价的国谈新药，在协议价基础上给予进一步支持
评价结果实施更具弹性的支付和管理政策
鼓励从商保目录转入医保目录的药品通过评价验证经济性
💡 药品医保价值评估是否启动，本身就反映了一个企业对自身产品的信心。
📊 核心数据与案例
💡 总结要点
2026年目录调整整体提前约一个月，五大环节流程基本稳定，持续完善
三大新增申报条件（商保目录品种转医保、附条件上市延长申报期、调出药品重新申报）体现了"支持真创新"的政策导向
预申报机制首次引入，为已完成CDE技术审评的药品提供提前准备窗口
参照药预沟通与药品医保价值评估形成内在衔接，构成从价值"锚点"到证据支撑的完整路径
医保对创新是真金白银支持，但核心看临床价值，同质化竞争严重的品种难以获得支持
📋 参考来源
⚠️ 免责声明：本笔记为学习笔记，基于公开资料整理，仅供参考。调整工作具体以国家医保局正式公告为准。
