听神经瘤学习笔记

一、概述与流行病学

定义：听神经瘤主要起源于内听道前庭神经鞘膜雪旺细胞的良性肿瘤，又称前庭神经鞘瘤（vestibular schwannoma，VS），占桥小脑角（CPA）肿瘤的80%～90%，占颅内肿瘤的6%～9%，。

发病率与流行病学趋势：年发病率约为3～5/10万（人/年），呈现明显年龄相关性，70岁以上人群发病率显著升高，可达20.6/10万。随着影像学技术普及，偶发性小肿瘤的检出率显著增加，诊断呈现早期化、小型化趋势。女性发病率略高于男性，儿童及青少年群体中极为罕见（<1%）。

    关于随访观察中自然病程的最新数据：在新诊断的听神经瘤病例中，约1/3的肿瘤在1～3年随访期内出现生长；当随访时间延长至5年时，发生生长的肿瘤比例可上升至约50%。总体年平均生长速率约为0.99～1.11 mm，肿瘤最大直径年均增长约2.9 mm。首次随访即显示生长迹象的肿瘤，预期生长速率可达每年约3 mm。肿瘤内囊性或出血性特征、激素治疗均可能是导致生长速率超过每年4 mm的潜在预测因素，且在3～4年内50%的患者将丧失功能性听力。

解剖复习：

  内听道（internal acoustic meatus, IAM）位于颞骨岩部后中部，是面神经、前庭蜗神经及相应血管从颅后窝进入内耳的门户，也是听神经瘤的起源部位。长度：约8～12 mm（平均10 mm），横径（内听道底）：约4～6 mm，内听道口（porus acusticus）：位于颞骨岩部后面，开口于桥小脑角池，内听道底（fundus）：被一垂直骨嵴（又称Bill's bar，以美国耳科学家William F. House命名）及一水平骨嵴（横嵴）分隔为四个区域。

内听道内四个神经的相对位置

(1)前上方为面神经(facial nerve，FN)

(2)前下方为蜗神经(cochlear nerve，CN)

(3)后上方为前庭上神经(vestibular superior nerve，VSN)

(4)后下方为前庭下神经(vestibular inferior nerve，VIN)

二、病理与分型

（一）按照单发或多发分型

散发性听神经瘤：约占95%，无家族史和遗传性，肿瘤为单侧孤立性，多见于成人；。

神经纤维瘤病Ⅱ型（NF2）：为常染色体显性遗传性疾病，多表现为双侧听神经瘤，以伴多发性脑膜瘤、颅内肿瘤、视神经胶质瘤和脊柱肿瘤为特征，约占5%，发病年龄较早。

（二）组织病理学分型

Antoni A型：镜下呈致密纤维状，由密集、成束的梭形或卵圆形细胞交织在一起，呈漩涡状或栅栏状，可见特征性Verocay小体。

Antoni B型：镜下呈稀疏网眼状，为退变型，细胞胞质稀少，易有黏液变性，细胞间液体较多，细胞间质内有黏液和酸性黏多糖。

Antoni AB混合型：同一瘤体同时表现两种病理学类型。

VS微环境中普遍存在炎症反应，主要表现为M2型巨噬细胞和淋巴细胞浸润，其中Antoni B型的免疫细胞浸润程度更为显著。

（三）影像学分型

实性听神经瘤：影像学表现为实体肿瘤，约占52%～96%（平均80%）。

囊性听神经瘤：为特殊类型，约占4%～48%（平均20%），具有以下特点：①生长快速（2～6mm/年）；②容易压迫粘连周围颅神经和脑干，产生脑水肿和相关神经症状；③生物学行为难以预测。

影像学判定标准：肿瘤呈多囊或单囊，且囊性部分已达肿瘤表面（囊壁厚度<1mm），术中证实肿瘤内存在囊性结构。根据囊的位置，单囊型可分为背侧型、腹侧型和混合型。

肿瘤生长特点：VS通常表现为缓慢生长，年均生长速率约2mm，但囊性听神经瘤生长速度可达4mm/年，显著快于实性听神经瘤。

（四）临床分级

三、主要临床表现

常见症状

听力下降：最常见表现，约占95%。以单侧或非对称性渐进性听力下降为主，多先累及高频，也可表现为突发性听力下降，为蜗神经受压损伤或耳蜗供血受累所致。

耳鸣：约占70%，以高频音为主，顽固性耳鸣在听力完全丧失后仍可存在。

眩晕：可反复发作，以行走不稳和平衡失调为主，多出现在肿瘤生长早期，为前庭神经或迷路血供受累所致，症状可随前庭功能代偿而逐渐减轻或消失。

面部疼痛或感觉减退：肿瘤生长压迫三叉神经所致，体检可发现角膜反射减弱或消失。

步态不稳、共济失调：为小脑脚及小脑半球受压所致，通常出现在较大听神经瘤患者。

颅高压表现：头痛、恶心呕吐、视乳头水肿等，可出现于脑脊液循环通路闭塞时。

面神经麻痹：听神经瘤患者较少出现，特殊情况下可出现不同程度的周围性面神经麻痹。

声音嘶哑、吞咽困难：为后组颅神经受累所致，出现在肿瘤生长晚期。

偏瘫、躯体感觉减退：不常见，为肿瘤直接挤压脑干引起脑干内传导束功能障碍。

四、辅助检查

（一）听力学检查

纯音测听：常表现为单侧或不对称的感音神经性听力下降，多先累及高频。

听性脑干反应：常表现为蜗后病变，I、III、V波潜伏期延长、波幅下降。

言语识别率：多数（72%～80%）有异常。

畸变产物耳声发射：早期可引出。

（二）前庭功能检查

眼震电图常见向健侧的自发性眼震，冷热试验及前庭诱发肌源性电位（VEMP）有助于判断听神经瘤的起源神经。

（三）影像学检查

首选MRI：可显示内听道内的微小听神经瘤，以内听道口为中心生长，多为圆形或分叶状，肿瘤长轴与听神经走行方向一致，有实性、囊实性。囊性三种，在T1加权像呈低信号或等信号，在T2加权像呈不均匀高信号，增强后呈不均匀强化，实性部分明显强化，囊性部分不强化。诊断时应与脑膜瘤、胆脂瘤、面神经瘤、三叉神经鞘瘤等鉴别。

CT：表现为桥小脑角区域等密度或低密度团块影，骨窗可显示内听道正常或不对称性扩大。

（四）面神经功能评估

（五）听力评估

五、处理策略

（一）处理原则

根据Koos分级建议：

Koos 1级：以随访为主，每6个月行MRI增强扫描。如随访中肿瘤生长且患者有有效听力，可考虑保听手术；如无有效听力，首选手术治疗。

Koos 2～3级：如患者有有效听力，可考虑保听手术或立体定向放射外科治疗；如无有效听力，首选手术治疗。对于体积不大又无生长的2-3级听神经瘤可先行保守观察，如增大可考虑保听手术或立体定向放射外科治疗。

Koos 4级：首选手术治疗，不能耐受手术时可尝试立体定向放射外科治疗。

（二）NF2的特殊处理

NF2为多发性肿瘤，处理复杂，涉及神经耳科学、神经内外科学、神经影像科学和遗传学。手术侧别选择原则：①若双侧肿瘤大小相近，优先处理听力较差侧；②若听力水平相近，优先处理肿瘤较大侧。听力保存或重建是NF2处理中的重要内容，人工耳蜗植入或听觉脑干植入为听力重建的可能手段。

六、手术入路及适应证

（一）乙状窦后入路RSA，Retrosigmoid Approach

适应证：适用于任意大小肿瘤，可能保留听力。

优势：操作空间较大，可较早显露脑干界面，暴露肿瘤所需时间较短，可直接暴露肿瘤并减少对脑组织的牵拉。乙状窦后入路也是目前应用最广泛的术式，特别适用于主要位于桥小脑角池（CPA）并引起明显占位效应的大型肿瘤。对于较小肿瘤，此入路同样可提供保留听力的机会。该入路不涉及颞骨广泛磨除，是唯一不涉及广泛颞骨磨除的入路。

不足：内听道显露受限（仅可暴露内听道内侧2/3），术后颅内血肿、梗死发生率高于经迷路入路。

解剖参数：内听道口后壁至乙状窦后颅骨表面的距离为（42.36±5.88）mm，乳突导静脉至乙状窦后壁的距离为（13.21±3.56）mm，乙状窦沟宽度（10.74±2.47）mm。

实用听力保留率：对于直径<2cm的肿瘤约为73.2%。

关键手术步骤：

第一阶段——入路与暴露：①患者体位——多为侧卧位或半坐位，头部固定于Mayfield头架，肩部用胶带固定以优化手术角度；②皮肤切口——以乳突后缘为中心做直形或弧形切口，长约6～8 cm；③肌层分离与牵开——暴露枕骨鳞部；④枕骨钻孔与骨窗——以星点为中心做枕骨钻孔并扩大骨窗至约3 cm×3 cm；⑤乙状窦处理——乙状窦边缘的骨缘磨除，暴露乙状窦边缘；⑥硬膜切开——弧形或十字形切开硬膜，用缝线悬吊以保持开放；⑦释放脑脊液——通过开放枕大池缓慢释放脑脊液，使小脑自然塌陷以提供CPA操作空间；⑧显微镜置入——调整显微镜角度，识别小脑表面和CPA解剖标志。

第二阶段——肿瘤减容与切除：①肿瘤减压——从肿瘤后内侧最突出部分开始，使用超声吸引或分块切除进行瘤内减压，建立薄囊膜；②蛛网膜解剖——遵循"从浅到深"原则，依次从下极、CPA区和上极进行蛛网膜下分离；③下极分离——识别并保护后组颅神经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ），将肿瘤从延髓和迷走神经表面分离；④中段分离——暴露AICA及其分支，谨慎分离肿瘤与脑桥外侧面的粘连；⑤上极分离——识别三叉神经和岩静脉，保护小脑上动脉；⑥内听道处理——磨除内听道后壁（磨除深度约8～10 mm，保留前壁以保护面神经和蜗神经），暴露肿瘤的内听道部分；⑦肿瘤切除——将肿瘤从内听道基底完全分离，保护面神经和耳蜗神经的完整性；⑧止血——彻底止血，尤其是来自岩静脉属支和AICA分支的出血。

第三阶段——关颅：①水密缝合硬膜（首选自体筋膜或人工硬膜补片）；②骨瓣还纳（视情况）；③分层缝合肌肉、筋膜和皮下组织；④皮肤缝合。必要时行腰大池引流预防脑脊液漏。

（二）迷路入路TLA，Translabyrinthine Approach

适应证：适用于任意大小、不考虑保存听力的听神经瘤。

优势：手术入路较为直接，脑组织牵拉小，术后面瘫发生率低于乙状窦后入路；可全程显露内听道。

不足：术后手术侧听力丧失，手术操作时间相对较长，面神经垂直段易受干扰。

解剖参数：内听道口上方至中颅窝底硬膜（4.02±0.77）mm，下方至颈静脉孔硬膜反折处（8.27±1.73）mm，后方至乙状窦前缘（23.25±1.71）mm，面神经垂直段起始部至乳突骨皮质（17.57±4.36）mm。

关键手术步骤

第一阶段——入路与暴露：①患者体位——仰卧位，头向对侧旋转约45°～60°；②耳后皮肤切口——距耳后沟约1 cm处做弧形切口，从耳廓上极延伸至乳突尖；③皮肌瓣分离——向前翻起皮瓣，暴露乳突皮质骨；④乳突皮质骨暴露——使用牵开器暴露乳突表面，识别颞线、乳突尖和筛区等解剖标志。

第二阶段——乳突切除：①乳突轮廓化——使用高速电钻切除乳突气房，开放乳突腔，暴露乙状窦、硬脑膜、外半规管、后半规管和面神经乳突段等标志；②面神经定位——识别面神经垂直段，保护其骨管完整性；③乙状窦暴露——暴露乙状窦全长，必要时磨除乙状窦前壁骨质以增加操作空间；④颈静脉球暴露——识别颈静脉球顶部，避免损伤；⑤去除外半规管和后半规管骨质——暴露半规管结构，为完全切除迷路做准备；⑥窦硬膜角暴露——确认颅中窝底硬膜与乙状窦的交界区。

第三阶段——内听道与硬膜切开：①完全切除迷路——切除外、后、上半规管，暴露前庭池；②磨除内听道后壁——暴露内听道全长（从底至孔），通常需要磨除内听道周围的骨质270°以上；③识别面神经垂直段及其走行——沿面神经骨管追踪至内听道底；④硬膜切开——沿乙状窦前缘切开后颅窝硬膜，沿岩骨嵴切开颅中窝硬膜，暴露CPA和内听道内的肿瘤。

第四阶段——肿瘤减容与切除：①肿瘤表面蛛网膜解剖——识别肿瘤与周围神经的界面；②瘤内减压——分块切除或超声吸引减容；③从脑干表面分离肿瘤——注意保护AICA和其分支；④识别和保护面神经——使用神经刺激器持续监测；⑤切除内听道内肿瘤——从内听道底向孔方向剥离；⑥耳蜗神经处理——不保留听力的情况下可一并切除。

第五阶段——关颅：①脂肪填塞乳突腔——用腹部脂肪填塞以预防脑脊液漏；②关闭切口——分层缝合肌肉、筋膜和皮下组织。

手术改良：改良迷路入路通过保留耳蜗神经、用骨蜡封闭前庭池等方式可有效减少术后耳蜗纤维化，为分期人工耳蜗植入预留条件。改良手术方案：在迷路切除过程中，及时用骨蜡封闭开放的半规管，边磨除边封闭；暴露前庭池后及时用骨蜡封闭；术后保留完整的耳蜗神经。

（三）中颅窝入路MFA，Middle Fossa Approach

适应证：切除内听道或桥小脑角部分直径不超过10mm的肿瘤，是可能保留听力的径路。MCF入路特别适用于有实用听力且肿瘤主要位于内听道内的患者。该入路是唯一能直接暴露内听道外侧部分，同时保留耳蜗和前庭器官完整性的径路。

优势：无需牺牲听力就能充分暴露内听道的3个侧壁。

不足：面神经损伤风险相对较大，暴露空间及角度有限，颞叶损伤等。

实用听力保留率：对于直径<1.5cm的小型肿瘤约为76.7%。

关键手术步骤：

第一阶段——入路与暴露：①患者体位——仰卧位，头向对侧旋转约45°～60°；②颞部皮肤切口——垂直切口起自颧弓根部，向上延伸约6～8 cm；③颞肌分离与牵开——暴露颞骨鳞部；④颞骨骨窗——于颞骨鳞部做大小约4 cm×4 cm的骨瓣开颅，骨窗下缘平中颅窝底；⑤硬膜剥离——从岩骨嵴和颅中窝底剥离中颅窝硬膜，范围需足够暴露岩骨嵴和棘孔等标志；⑥识别弓状隆起——定位上半规管所在位置，这是该入路关键解剖标志；⑦暴露内听道顶壁——磨除内听道上方的骨质，识别Bill's bar（面神经和上庭神经之间的骨嵴）作为关键标志；⑧解剖岩浅大神经——识别和保护岩浅大神经。

第二阶段——肿瘤切除：①打开内听道顶壁——电钻磨开内听道上壁约180°，暴露内听道内容物；②识别面神经和上庭神经——利用Bill's bar定位面神经（位于前上方），上庭神经位于其后外方；③神经刺激器定位——使用神经刺激器确认面神经和耳蜗神经位置；④肿瘤切除——从内听道内分离并切除肿瘤，由外侧（内听道底）向内侧（内听道口）方向剥离；⑤保护耳蜗神经——在肿瘤下缘识别并保护耳蜗神经；⑥控制内听道内出血——使用明胶海绵或流体明胶控制静脉性出血。

第三阶段——关颅：①硬膜水密缝合；②骨瓣复位；③颞肌和皮下组织分层缝合。

（四）耳囊入路

适用于大听神经瘤，尤其是侵犯耳蜗、岩尖及向桥小脑角前方扩展较多的肿瘤。

关键手术步骤：①行完壁式乳突切除术，暴露外耳道后壁和鼓窦；②切除外耳道后壁，封闭外耳道；③去除听骨链；④切除全部耳囊结构（耳蜗和前庭迷路），暴露内听道底至CPA广泛区域；⑤开放颅中窝硬膜和后颅窝硬膜，暴露岩尖区的肿瘤。由于该入路完全移除了耳囊和听骨链，术后术侧听力完全丧失。

（五）入路选择的依据

听力状态：保留听力可选择乙状窦后或中颅窝入路；已无实用听力可选择迷路或扩大迷路入路。

肿瘤大小：小型肿瘤多选保听入路，中大型或巨大肿瘤首选乙状窦后或迷路入路。

乙状窦后入路应用最为广泛，适用于各种尺寸听神经瘤及保留面神经的手术。

七、术中面神经保护

（一）术中面神经电生理监测

听神经瘤手术中应常规使用面神经监测，包括自由描记肌电图（Free-EMG）和诱发性肌电图（Trigger-EMG）。意义在于：①定位面神经走行；②提示术中操作对神经的刺激和损害；③预测术后神经功能。

刺激强度1～3V提示神经保留完整；5～10V可能有损伤；>15V提示面神经功能不可逆损伤。

诱发电肌电监测中存在“假阳性”缺陷，条件允许应采用经颅电刺激面神经运动诱发电位（FNMEIP）联合监测技术。

术中运动诱发电位波幅下降≤50%预示术后可获得较好面神经功能；波幅下降>50%可能预示术后不同程度面瘫。

（二）术中眨眼反射监测

通过电刺激三叉神经，然后记录眼轮匝肌的肌电反应，来同时评估三叉神经和面神经功能通路完整性的技术。最新研究（2026年）显示，术中眨眼反射（BR）消失对术后HB分级恶化具有独立预测价值（OR 2.40，95%CI 1.02-5.66，p=0.045），且其预测价值优于肿瘤大小、年龄、脑干压迫等肿瘤相关变量。

（三）面神经麻痹的处理

术中发现面神经离断可行面神经重建：①面神经端端吻合（适用于两断端缺损≤3～4mm）；②耳大神经或腓肠神经移植（缺损>5～10mm）；③面-舌下神经吻合（近端无法确认时）。

术后面神经麻痹的非手术治疗：注意眼部护理、面肌功能训练（术后2周开始）。对于≥6个月仍为HB V～VI级的重度面瘫患者应尽早行神经替代移植手术，有效干预时间窗不应超过术后2年。

八、术中听神经监测

在保听手术中可使用听觉监测技术，包括脑干听觉诱发电位（BAEP）、耳蜗电图（ECochG）和听神经复合动作电位（CAP）监测，可根据具体情况选择。BAEP反映延迟性反馈信息，CAP反映神经实时监测信息，有条件的可多项联合监测。

术中监测BAEP的I、III及V波及潜伏期，V波几乎在任何情况下均可以引出。

术中V波潜伏期延长或波幅下降时需及时调整甚至停止操作，直到其恢复。

九、主要并发症及处理

颅内出血：术后严重并发症，以意识、瞳孔、生命体征改变为特征。若出血量少可保守观察，否则尽快手术清除血肿。

脑脊液漏：最常见并发症，以鼻漏最为多见。保守治疗包括绝对卧床、降颅压药物应用和局部加压包扎，无效可行腰椎穿刺引流或手术修补。

面神经麻痹：见前述。

听力丧失：主要与肿瘤大小、位置、生长方式和术前听力状况有关。肿瘤<3 cm且耳蜗神经结构正常者可考虑人工耳蜗植入重建听力。

十、立体定向放射外科治疗

通过伽玛刀、射波刀、改良的直线加速器（LINACs）或质子束实现。

剂量选择：

保留有用听力：肿瘤周边12～13 Gy

无有用听力：肿瘤周边13～14 Gy，耳蜗受照≤4～5 Gy

LINAC治疗：分3～5次，总周边剂量约17 Gy

并发症：急性反应（头晕、头痛、恶心）可用类固醇缓解；中期反应（数月后头痛、头晕、面痛、麻木）多为一过性；晚期反应（2～3年后出现）多需相应处理。

疗效与随访：治疗后6个月、1年、2年及逐年或隔年随访MRI，保留有用听力的患者需同时做纯音测听（PTA）和言语识别率（SDS）测听。

十一、前沿进展

（一）靶向治疗

VS的发病机制由NF2缺失和merlin缺乏驱动，导致Hippo/YAP-TAZ、PI3K/AKT/mTOR、VEGF、MAPK等信号通路失调。表观遗传改变（包括DNA甲基化、染色质重塑、非编码RNA等）进一步影响肿瘤行为。

贝伐珠单抗：目前对NF2相关VS疗效最稳定的系统治疗药物，低剂量显示相当疗效且可能降低毒性。可显著改善部分患者的听力和缩小肿瘤，但停药后可复发。

拉帕替尼：反应率为6%，但疗效不一致。

阿昔替尼（2025年II期研究）：口服多受体酪氨酸激酶抑制剂，靶向VEGFR、PDGFR和c-KIT。12例NF2相关患者中，10例可评估主要终点（≥20%肿瘤体积缩小），观察到2例客观体积反应（最佳体积缩小-53.9%）和3例听力反应，药物相关毒性不超过2～3级。

其他在研药物：依维莫司、selumetinib、布格替尼、neratinib等均在临床试验中进行评估。

散发性VS：阿司匹林等NSAIDs因可减少肿瘤微环境炎症而受到研究，但效果证据存在矛盾。

分子靶向治疗预期将向个性化、机制导向的策略转变，目标是在保留听力和生活质量的同时实现持久的肿瘤控制。

（二）改良迷路入路与人工耳蜗植入

传统迷路入路术后耳蜗发生纤维化的比例高达84%～86%，患者失去通过人工耳蜗植入重建听力的机会。改良迷路入路通过保留耳蜗神经、用骨蜡封闭前庭池等方式可有效减少耳蜗纤维化，为分期人工耳蜗植入预留条件。

改良手术方案：在迷路切除过程中，及时用骨蜡封闭开放的半规管，边磨除边封闭；暴露前庭池后及时用骨蜡封闭；术后保留完整的耳蜗神经。

同期经迷路入路TLA+人工耳蜗植入（2025年研究）：6例Koos I～II级患者术后纯音测听阈值和言语识别率显著改善（p=0.0002和p=0.03），APHAB评分显示显著改善，证实同期手术可有效恢复小听神经瘤患者的听力。

人工耳蜗植入结局（2025年研究）：在44例VS患者的队列中，SCIRAN（同步肿瘤切除+CI）组37例（84.1%），立体定向放射外科SRS后植入组6例（13.6%）。SRS组100%获得开放集言语感知（OSP），SCIRAN组38%获得OSP。SRS组CI使用率与SCIRAN组有显著差异（OR 2.64，P=0.030）。

（三）面神经术后联带运动的预测

是面神经损伤后再生错乱所导致的一种后遗症，表现为患者在做一个随意动作（如闭眼）时，会不自主地伴随出现另一个部位的动作（如嘴角抽动）。术后1年联带运动发生率可达44.12%。

（四）囊性听神经瘤的手术策略

中大型囊性听神经瘤占33.6%，具有病程短、肿瘤更大（38.1±10.9mm vs 33.4±13.8mm）、Koos IV级占比高（82.1% vs 58.4%）的特点，但全切除率较低（30.8% vs 71.4%，p<0.001），术后面神经功能良好率和复发率与实性肿瘤相似。

【参考文献、网页】

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