附子泻心汤学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.上热下寒例

案一：李某，男，30岁。素有胃病，胃脘痞胀，胃中嘈杂如火烧灼，心烦不寐，口腔内黏膜及舌体溃烂，全是一派心胃火热之象。舌质反而淡嫩有齿痕，苔薄白。再询其症，尚有周身乏力，时时畏寒，精神不振，性欲淡漠，纳谷不香，大便稀溏等。切其脉弦而滑。证有寒热，俱非虚假，当以清火温阳之法治疗。

制附子10g（另包，单煎），大黄、黄连、黄芩各6g（沸水泡渍），和汁兑服，6剂。

药后胃脘痞胀及烧灼感均消，口疮愈合。但仍畏寒，大便每日二三次，续上方加大附子剂量为15g；又服3剂后，精神大振，体力增加，大便转常，诸症随之而安。（《经方临证指南》）

案二：贾某，30岁，中学教员，其父领来就诊。望之，时届五一还穿羊皮大衣、棉鞋，面赤睛红，唇干齿衄，牙痛，下利恶寒，手足冷。与本方1剂。其父拍案曰：“好了！”问其故？云：“我不知医，某知名大夫治40余日，未能出此矛盾方。以矛盾解矛盾，故知必愈。”次日小贾来，已换装。

自按：附子泻心汤最有趣味，一般医者都怕此证，有终身没用此方。所谓上热下寒，无法投药，此不读大论之失。证上有炎症，口唇舌糜烂，眼睛红或耳鸣，齿龈出血，口苦干燥，畏寒，手足冷，夏月穿棉衣，腹有小痛，大便溏或干，小便频数。此种方法最显成绩。（《葭杭文集》）

按：以上两案均是上热下寒证而用附子泻心汤。所谓上热，即患者或烦躁失眠，或头痛耳鸣，或胃痛嘈杂，或吐血便血，或口唇舌糜烂，或面部痤疮，或齿龈出血；下有寒，即患者或脐腹冷痛，或腹胀腹泻，或下肢冰冷，男子或阳痿早泄，女子或月经稀发闭经。邓案没有脉舌的记录，刘案则描述其人舌质偏红，舌苔根部白腻，脉滑而缓，可供参考。另外，刘案关于附子泻心汤的煎服法记录详细，可以参考。

2.反复鼻衄

张女，40岁。2019年5月10日首诊。

病史：无诱因反复鼻出血1年余，量大时鼻孔鲜血涌出，量小时自觉血沿咽喉壁流下，五官科诊为变应性鼻炎，抗过敏、药物内服外敷、填充电凝等无效。服前医理气活血中药2周后，鼻衄加剧，隔日流出，并现腹泻、月经推迟。诉鼻咽部干燥感明显。平素怕冷，寒冷刺激易起荨麻疹。

体征：体型中等，两颧淡红，皮肤滋润，神情略带疲倦貌。唇暗舌淡，苔薄白，手冷脉细。腹部柔软，腹力偏低。

处方：制附子10g，熟大黄10g，黄芩10g，黄连5g,7剂。嘱用1000mL水煎煮制附子30分钟以上，煎煮至约300mL汤水，在沸水的状态下，泡其余三药在保温杯内15分钟，去渣分2次服完。

反馈：服药2天后血止，鼻咽部干燥感基本消失，守方再服7剂。

按：鼻衄是热病，故用泻心汤；而两颧淡红、唇暗舌淡、手冷脉细、月经后延、腹部柔软暗示是寒体，故用附子。本案的煎煮法比较实用。

3.高血压心缓

张女，34岁。2014年5月19日初诊。

怀孕3个月时，发现血压偏高，但排除妊娠高血压征。6个月前顺产，之后血压依然居高不下，多在(140～150)/(90～100)mmHg之间。平时情绪波动大，眠差多梦，身热烦躁，腹胀，矢气多。其人剑突下按压不适，唇舌红，苔腻满布，但脉迟缓，每分钟仅60次。证属寒热夹杂。处方：黄连5g，黄芩10g，制大黄5g，制附片10g。10剂。

2014年6月3日复诊：血压140/90mmHg，脉率68次/分。原方续服。

按：泻心汤可以用于高血压，其着眼点在于唇色红、烦躁不安，以及剑突下按压不适。但为何加附子？因为其脉缓。脉缓属于阴脉，指下寻之，往来迟缓，既慢又无力。有此脉象者，通常可用附子。《伤寒论》云：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”王好古说：“其人病身热而烦躁不宁，大小便自利，其脉浮濡而无力，按之全无者，附子泻心汤主之。”（《此事难知》）附子能扩张血管，增强心肌收缩力，有显著的抗缓慢型心律失常的作用。

4.月经淋漓不尽

某女，32岁。月经淋漓不尽一月余，B超示双侧多囊卵巢。并诉睡眠差，白昼困倦，疲乏无精神，牙龈肿胀出血，口腔溃疡，带下多。其人体型中等偏瘦，160cm,45kg，面黄暗，唇暗红，头发油腻，按脐腹腹主动脉搏动感强烈，苔厚腻而干。属寒热夹杂证。处方：制大黄5g，黄芩10g，黄连5g，制附片10g，干姜10g，炙甘草5g。7剂。

1周后复诊，告知月经已止，睡眠好转，神清气爽，白带减少。4个月后微信反馈：上方连续服用2个月，复查妇科彩超见双侧多囊卵巢已无，月经情况基本正常，此期间并无应用其他治疗方法和药物。

按：“吐血，衄血，泻心汤主之。”泻心汤本用于身体上部的出血，本案之所以用于月经淋漓不尽，是因为泻心汤与四逆汤的配伍，也可以看作是附子泻心汤加干姜、甘草的组合。患者的阴道出血、口腔溃疡、失眠与极度疲劳、面色黄暗、白带增多、食欲不振、舌苔厚腻构成了寒热夹杂的状态。或问，寒热夹杂为何不用乌梅丸？乌梅丸主治久利和蛔厥，方证以腹痛、腹泻、呕吐、肢冷、烦躁为主。无论在病在人，两方证的区别均较大。

5.紫癜

Z姓老太太，82岁。患有多种疾病，去年带状疱疹，后因持续发热，查出骨髓增生异常综合征、肺泡蛋白沉积症、肥厚性心肌病等。上月来门诊时，精神萎靡，少言懒语，贫血貌，皮下紫癜；血小板88×109/L。询其何所苦？答曰心下不适而已。按之皱眉；两脉弦滑重按无力。家人说老人入夜烦躁，不喜盖被，且有汗。略加思索，遂处方：黄连3g，黄芩10g，制大黄5g，制附子15g，干姜5g，生甘草5g。水煎，日分两次服用。服用一月复诊，精神好转，紫癜消失，脚踝关节处浮肿消失，血小板上升到130×109/L；心下仍有不适，但已经轻快许多。此病仍在观察治疗中。

按：此方是三黄泻心汤与四逆汤的合方，我简称为三黄四逆汤，临床多用于病实热而体虚寒的出血、昏迷、脑卒中、胃病、痤疮、口疮等。Z老太太全身紫癜，是为肌衄，病属热；而精神萎靡，脉象无力，体属寒。寒热夹杂，所以采用温清兼投的办法。三黄泻心汤清热泻火，四逆汤温阳驱寒，由此导出这张经方的合方。

如何确定本方证？我将此方证看作三黄泻心汤证与四逆汤证的组合，也看作附子泻心汤证与甘草干姜汤证的组合。也就是说，经典原文中所表述的各个方证，均可以作为本方证的参照。比如泻心汤证的“心气不定，吐血、衄血”；四逆汤证的“下利清谷不止”“下利腹胀满”“厥逆而恶寒”“脉沉”“脉微欲绝”“有寒饮，干呕”等；附子泻心汤证的“心下痞而复恶寒，汗出者”；甘草干姜汤“咽中干，烦躁吐逆者”等，均可以看作本方证的一部分。归纳经典表述，本方证的特征大致为实热病加上虚寒体。实热病大多为出血性疾病，或消化道出血，或脑溢血，或五官出血，或皮下出血等，并多见烦躁、口苦等；虚寒体多见其人或腹泻不止，或腹胀冷痛，或四肢厥冷，或畏寒自汗，或精神萎靡，或脉沉微弱或空大无力等。有些中老年男子的胃病，久治不效，其人若肤色黝黑，体型壮实，腹大舌胖，有食欲但易于腹痛腹泻者，用本方常觉腹中十分舒适。一些多囊卵巢综合征患者，痤疮满脸，月经稀发或闭经，其人多失眠、口疮、腹泻多见，也用本方有效。总之，寒热夹杂的病证，三黄四逆汤最为适合。

可能有人会问：大热大寒的药混在一起，会不会互相干扰，冲淡药效？我说，这种担心没有必要。寒热药物相合，并不是沸水里面兑冰水；寒热药物入腹，各行其所，各奏其效，是相得益彰。也有人问如此合方是根据哪种理论推演而来？我说，其实这种用方思路非常简单，就一句话：有是证，用是方。

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