学习笔记——阳虚兼水气证

下焦是水液代谢的重要场所，所以需要肾阳的温煦功能正常、脾阳的运化功能正常、心阳的振摄功能正常。

苓桂枣甘汤

原文65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤   桂枝四两，去皮   甘草二两，炙  大枣十五枚，擘（三次治疗量）

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取二升，温服一升，日三服。

作甘澜水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

1、“预作奔豚”，这是奔豚发作的前兆症状。

2、“苓桂枣甘汤”温通心阳，化气行水。方中，桂枝、甘草两味温补心阳；茯苓，有强心利水、淡渗祛湿的作用。以方测证，此条辨应该是“心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲的证候，但是此时并没有真正的发生水邪上冲，临床表现只是：脐下悸动不宁。这是水气刚开始发动，阳气和水邪相搏的一种表现。

3、“苓桂枣甘汤”可以用于治疗“奔豚”发作的前兆症状，也可以用于治疗“奔豚”已经发作，但发作前有“脐下悸动”的前兆症状。（张仲景见到“脐下悸动”或“脐上悸动”的都不用“白术”，因为白术有补气的作用，补气易导致腹满，容易壅滞气机，而且白术还有升提的作用，甚至容易引发“奔豚”的发生）

4、“苓桂甘枣汤”的一次治疗量为：茯苓40g、桂枝20g、甘草10g、大枣5枚。“甘澜水”又称“劳水”，因为是“水气病”，在煮药时又用到水，而水是阴性物质，为避免水助水邪、助阴邪，所以要将水多次搅拌，使之多一些天阳之气。现在临床上就用正常的水来煮药即可。

5 、“苓桂枣甘汤”在今天的临床上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚，也用于治疗心阳虚水气上冲已发奔豚，但这个奔豚在发作之前有脐下悸动的表现。

苓桂术甘汤

原文67：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。


茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两 桂枝三两（去皮） 白术 甘草各二两（炙）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

1、 “发汗则动经，身为振振摇者”，这并不是“苓桂术甘汤”的本证，而是“苓桂术甘汤”证误用汗法后的变证。

2、 “苓桂术甘汤”证是一个心脾阳虚，下焦水邪上逆的证候。患者有胃脘部胀满而且有气上逆的感觉。所以用“苓桂术甘汤”温补心脾，利水降逆。

3、 “气上冲胸”是一个病机的术语，它应该有胸闷、心悸的症状，这是因为水邪使胸中的气机不畅所导致的。“起则头眩”病机是双重的，一方面是因为水邪上冒清阳，另一方面是水邪内盛，心脾阳虚，清阳不升，头目失养。“脉沉紧”，沉主病在里，紧就是“弦”，弦脉。（紧脉和弦脉在临床上不大容易区分，血管的紧张度都比较高），弦脉主水饮。

4、 “苓桂术甘汤”证，并没有称之为奔豚，是因为这个症状是持续存在的：胃脘部胀满，有气上逆的感觉，胸闷、心慌、心跳、头晕目眩。

5、 因为“苓桂术甘汤”是水邪上逆所造成的，所以不能够用辛温发汗的方法，因为“发汗则动经”，“动”者“伤”也，发汗就容易伤害经络中的阳气，这样再加上水邪浸渍经络，于是人体就出现了肢体振颤，行路摇摆不稳的临床表现，（中医认为：主持人体能够准确有力、灵活的运动的是经络气机的畅达）现在经络阳气被伤，又被水邪所浸渍，就不能够主持灵活的准确的稳定的运动，所以就出现在肢体振颤，行路不稳的临床表现，这即是条辨中所说的“身为振振摇”。“身为振振摇”并不是“苓桂术甘汤”的主证，而是其误汗以后的变证。

6、 “苓桂术甘汤”是“苓桂剂”的牵头方、代表方，是一个温化水饮的效果很好的方子。《金匮要略》里说：“病痰饮者，当以温药和之”。这里的“温药”就是“苓桂剂”这类的方子。

7、 “苓桂术甘汤”可以用来预防老年人从秋入冬的心功能差或者气管炎。

桂枝去桂加茯苓白术汤（苓芍术甘加大枣汤）

原文28：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

桂枝去桂枝加茯苓白术汤方

芍药三两 甘草二两(炙) 生姜(切) 白术 茯苓各三两 大枣十二枚(擘)

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白术。

1、 此条辨的证候是脾虚水停，太阳经腑被水邪所遏。

2、 因为有“头项强痛、翕翕发热”，所以服用“桂枝汤”，但服后这些症状并没有改善，说明不是“桂枝汤”证；因为有“心下满微痛”这种类似于里实证的表现，所以“下之”，可泻下之后症状也并没有缓解，说明并非这一“实证”造成的。

3、 “小便不利”是此条辨最关键之处，由此推测患者体内有了水液内停，水邪内留，但至于内停或留于何处，并不知道。以方测证，因为此条用到了“桂枝去桂加茯苓白术汤”，方中茯苓、白术是健脾的、燥湿的、淡渗利水的，由此推测这是脾虚水停，水邪阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，所以就出现了“太阳经气不利的头项强痛，太阳经阳气被郁的翕翕发热”，这种类似于太阳表证的症状，但实际上这些并不是外邪所造成的。其中“无汗”也提示了太阳经的阳气被水气所郁；“小便不利”是水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱府气化不利，所以小便少、尿少，但绝不是有热的尿道涩痛、小便短赤。“心下满微痛”显然是水邪阻滞中焦气机所造成的。

4、 “桂枝去桂枝加茯苓白术汤方”，去“桂枝”是为了不让药物走表而专门使它走里，来健脾、利水、祛湿。“芍药”有利膀胱、利小便的作用，正是用它来利尿利小便（芍药之所以有利小便的作用，是因为芍药是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以畅三焦，畅三焦就可以利小便，因此《神农本草经》说芍药利小便利膀胱）

5、 “桂枝去桂枝加茯苓白术汤方”，其实就是“苓芍术甘加大枣汤”

对于“胃虚水停中焦”《伤寒论》用“苓桂姜甘汤”（即“茯苓甘草汤”），临床表现为：心下悸、厥冷、上腹部振水声。

还应有针对肾阳虚的“真武汤”，即“苓芍术姜加附子汤”。