【读书笔记】胃异型增生

相关术语：

上皮内瘤变

亚型(s)：

锯齿状不典型增生，低级别（8213/0）

锯齿状不典型增生，高级别（8213/2）

肠型不典型增生

胃型不典型增生（胃型）

隐窝不典型增生

临床特征：

• 内镜下表现为平坦、凹陷或隆起（息肉样）的病变，伴糜烂/溃疡及色泽改变（红斑样）

  

• 窄带成像放大内镜可显著提高内镜评估准确性，可关注表面上皮结构和上皮下血管

• 息肉样、隆起、平坦的异型增生病变亦称为腺瘤（肠型和小凹型）

病因学：

致病风险因素与胃腺癌相似

发病机制：

• 染色体不稳定性、微卫星不稳定性（MSI）和CpG岛甲基化：

• TP53功能缺失是胃癌发生的主要驱动因素。数据显示TP53突变和p53过表达在 HGD（分别为40%和40%）及黏膜内癌（分别为60%和73%）中检出率较高

• APC突变在 LGD 和 HGD 中高频存在（约70%），但在黏膜内癌中检出率较低（4-20%）

• MSI由DNA修复系统异常引起，包括MLH1的CpG岛甲基化。

  MSI高表达的发育不良病变中基因突变数量增加，其中，RNF43异常与 HGD 和黏膜内癌均相关

宏观表现：

表现为平坦、凹陷或隆起（息肉样）的病变

组织病理学：

• 胃发育不良的分级基于帕多瓦国际系统和维也纳系统，采用两级分类法（LGD vs HGD）

• 针对胃癌发生组织学中出现的组织学表型，提出多种分类方法（见表3.02）。

  

• 每种分类均反映其特定的疾病学取向（生物学、临床或治疗）。

• 当临床考虑手术治疗时，大多数国际指南建议在治疗前获取第二诊断意见。

1. 分型：

• 肠型、胃小凹型、混合型

• 肠型异型增生：

  -管状、管绒毛状或绒毛状病变，上皮细胞为高柱状细胞，细胞核大、细 长、分层、染色加深，胞质嗜酸性程度不一；

  -常见分化为吸收型细胞、杯状细胞、内分泌细胞、潘氏细胞；

  -MUC2、CD10和CDX2阳性；

• 小凹型异型增生：

  -管状绒毛上皮叶状结构和/或锯齿状腺体结构为特征，表面被覆类胃小    凹细胞的立方至低柱状细胞；

  -细胞核呈圆形至卵圆形，可见不同程度的明显核仁；

  -顶端存在中性黏蛋白，细胞质呈淡嗜酸性，MUC5AC阳性；

  -MUC2阳性杯状细胞较为罕见，MUC6阳性细胞可见于腺体底部。

2.分级：

• 根据核异型性、有丝分裂活性、胞质分化程度及结构扭曲程度分为：

  低级别、高级别。 

• LGD ：肿瘤细胞显示轻微结构紊乱及轻度至中度细胞学异型性；

  -核呈高染色且细长（雪茄形）见于肠型异型增生，而小凹型则呈               圆形至卵圆形；

  -细胞核均保持极性并位于基底；

  -有丝分裂活性为轻度至中度；

  -腺体结构相对保留。

肠型低级别异型增生：可见肠型分化的高柱状细胞，细胞核呈细长形态且基本位于细胞中央

胃型低级别异型增生：小凹分化的高柱状细胞；细长细胞核位于基底。

胃型异型增生

• HGD ：

  -显著细胞学异型性，核增大且具有高N:C比值；

  -显著的两亲性核仁；

  -核极性丧失及非典型核向管腔表面延伸是常见现象；

  -有丝分裂易见；

  -腺体结构通常复杂，呈现明显扭曲，包括背靠背排列的腺体；

  -显著的腺体拥挤、出芽及筛状形成应提示黏膜内腺癌；

  -轻度细胞学异型性，具有显著结构异型性（如大小和形状不一的腺体）      的病例也应诊断为 HGD ；包括原位癌；

  -p53过表达。

肠型高级别异型增生：肠型分化高柱状细胞核排列紊乱

胃型高级别异型增生：高柱状细胞核排列紊乱。

p53过表达

• 关于胃异型增生和腺癌的诊断标准目前共识有限，尤其在日本与北美、  欧洲及韩国的病理学家之间存在分歧：

  -日本病理学家基于细胞结构异型性（无论是否存在间质浸润证据）确立腺癌诊断；

  -北美、欧洲及韩国的病理学家主要依据基底膜破坏及癌细胞向固有层扩     散来诊断；

  -在日本，具有高级别细胞和/或结构异型性的胃非侵袭性肿瘤性病变被诊    断为非侵袭性癌。而这些病变在其他国家的大多数病理学家眼中会被归     类为 HGD。

3.亚型：

• 胃隐窝异型增生：

  -胃小凹基底部的发育异常，腺体结构可见向表层上皮细胞的成熟化。

   -该病变在传统肿瘤外围区域的检出率为49%-72%，并被认为是癌症进      展的独立预测因子。

• 锯齿状异型增生：

  -凹陷区域发生；

  -常呈微乳头状模式，延伸至黏膜表面并表达MUC5AC；

  -该表型亦被报道为锯齿状腺瘤，且常与腺癌共存。

• 反应性或再生性改变：
  存在于高度炎症反应的小活检标本，可通过评估连续组织学切片，或在治疗黏膜炎症后获取更可靠的活检样本进一步诊断。

• 黏膜内浸润性肿瘤/黏膜内腺癌：侵犯黏膜固有层或黏膜肌层的肿瘤。

• 与HGD的区别在于独特的结构异常：腺体拥挤、过度分支和芽生现象，无论是否存在促结缔组织反应；
• 单细胞浸润、小梁状生长、腺内坏死碎片、不规则（爬行）融合或小型退行性腺体可能是有助于诊断的特征性表现。

• 组织学分级（低级别、高级别）与胃异型增生的预后密切相关。

• 辅助标志物：DNA含量异常（通过流式细胞术评估的非整倍体或4N比例升高）与异型增生分级升高甚至癌症进展存在统计学显著相关性。
• 预测性生物标志物：p53免疫组化；TP53、ARID1A、APC、ARID2和RNF43的靶向测序；微卫星不稳定性；p16启动子甲基化。

• 图文均引自消化系统肿瘤WHO分类第5版

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