读书笔记&专题病案学习(四)|《经典症状鉴别诊断学》之“恶风寒”
- 2026-02-24 01:01:58
读书笔记&专题病案学习（四）|《经典症状鉴别诊断学》之“恶风寒”
往期专题：
读书笔记&专题病案学习（二）|《经典症状鉴别诊断学》之“发热”（第一）
读书笔记&专题病案学习（二）|《经典症状鉴别诊断学》之“发热”（第二）
读书笔记&专题病案学习（三）|《经典症状鉴别诊断学》之“潮热”
恶风、恶寒是指病人怕冷恶风的感觉，为外感及内伤杂病中的常见证候。成无己认为恶寒与恶风有别：“恶寒者，啬啬然而憎寒也，虽不当风，而自然寒也；恶风者，谓常居密室之中，帷帐之内，则舒缓而无所畏也。一或用扇，一或当风，淅淅然而恶者，此为恶风者也。恶寒则有属于阳者，有属于阴者，及其恶风者，悉属于阳，非若恶寒之有阴阳也”（《伤寒明理论，卷一》），但就临床所见，一般恶寒者皆有恶风，恶风者亦多兼恶寒。如同桂枝汤证，可见“啬啬恶寒，淅淅恶风”（《伤寒论》12 条）；同一麻黄汤证，可见“恶寒（3 条），亦可见“恶风”（35 条）。故方有执说：“盖风动则寒生，寒生则肤栗，恶则皆恶，未有恶寒而不恶风者，恶风而不恶寒者”（《伤寒论条辨》）。两者比较而言，“恶风”为怕冷较轻，受风则怕冷；“恶寒”怕冷较重，不受风亦怕冷。因恶风、恶寒表现相似，故本篇用恶风寒概括之，而合并一处讨论。
另仲景所论恶寒，还有“微恶寒”“有寒”“寒甚” “大寒”“寒多”“多寒”“振寒”“寒少”“淅然”“洒洒然毛耸”等不同称谓，为节省篇幅起见，亦归于本节范围内讨论。
恶寒的鉴别，须分阴阳表里：一般来说，邪在三阳，病在于表，正能抗邪，恶寒多与发热并见，如太阳病之恶寒发热，少阳病之往来寒热，阳明病但热不寒，但初期亦有短暂恶寒者；邪入三阴，病在于里，抗邪乏力，疾病表现则无热恶寒，如太阴脾虚湿盛，少阴心肾阳虚，厥阴虚寒致厥等，均不发热，而恶寒显著，甚则厥冷脉微。故仲景概括曰：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》），然此皆言其常，学者还须知其变。如太阳为表阳证，但太阳伤寒初起，亦有一个短暂不发热过程，此不得以“无热恶寒发于阴”而论；又如少阴病初起，可以出现“反发热”（第 301条），而少阴阴寒内盛，格阳于外时，亦可出现外有假热之象，而前者属太少同病，后者纯属阴证，也均不得以“发热恶寒发于阳”而论。至于《金匮要略》所载恶寒症，亦可以阴阳表里而鉴别之。
临床要在谨守大法，又须随证而辨，不可拘泥不化。
1.太阳表证恶风寒
（1）主要因机：
①太阳伤寒，风寒束表，卫阳被遏，肤失温煦；
②中风中风，寒风外袭，卫弱营强，营不内守，卫不外固，肤失温固；
（2）鉴别诊断：
①伤寒表实则恶寒必重，无汗或喘、头身紧痛、脉兼紧。
②中风表虚则是恶风突出，时有汗出、头身痠痛、脉兼缓。
（3）条文举例：
①“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”（1 条）
②“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”（3 条）
③“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”（35 条）
④“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”
（4）医案举隅：
①(裘沛然医案)汪君，男，45岁。就诊日期：1984年2月。
主诉：高热3天。
现病史：劳累过度，体力困倦，在旅途中感受风寒，出现畏寒发热，无汗，体温高达摄氏40度。自服退热片，虽曾汗出而高热不退，并伴有剧烈头痛，战栗恶寒，全身骨节酸楚，兼有咳嗽、口渴。
苔薄腻，脉浮紧而数。
诊治：风寒阻于卫分，郁而生热，肺气失宣。治宜辛温解表为先。
处方：净麻黄15g,川桂枝15g,光杏仁15g,生甘草15g。一帖。
效果：服药一帖，大汗出，高热退至摄氏38度，骨节酸楚已消，畏寒、头痛明显减轻，嘱其再服一帖，身热全退，诸症全消，次日饮食起居均恢复正常。(《裘沛然医案百例》)
②(刁本恕医案)张某，女，27岁，工人。1992年2月2日初诊。
患者产后3天，发热，恶风寒，汗出，近日加剧，不能起床，请余出诊。
自述：昨日曾服中药1剂，服后诸症更甚，汗多不止，畏风畏寒，虽卧帐中，仍觉有风吹入体内，厚衣被加热水袋仍寒战不已。服药即恶心呕吐，食欲顿减，稍食即胃脘胀满而痛，恶露减少。
舌淡，苔薄白，舌边齿痕明显，脉浮细数。体温39.8℃。
观前医处方为生石膏40g,连翘10g,薄荷10g,菊花10g,蝉蜕10g,元参12g。皆阴寒之品。
辨证：此太阳中风之表虚证。前医不识，误用辛凉苦寒，而致证不解而阳气更伤。故急投桂枝汤以救之。
处方：桂枝汤加味：
桂枝10g,白芍12g,生姜10g,甘草3g,大枣10g,当归10g,川芎6g,益母草15g。
二诊：服上药1剂，热退，汗出，恶风畏寒大减，体温降至正常，饮食增加，少腹痛止。原方去益母草，再进1剂。
三诊：2剂后阳气得复，太阳中风诸症俱愈。仅左侧乳下肿胀未消，又因患病而断乳，乳汁不通而肿胀更甚。后配合外治，予温经散寒、活血祛瘀之剂内服外敷调理而愈。(《四川名家经方实验录》)
2.阳明表寒恶风寒
（1）主要因机：寒邪初犯阳明肌表，阳气一时被郁，热势未盛，肌表暂失温煦。
（2）鉴别诊断：其特点是仅初起“微恶寒，伴有发热”，二日则恶寒自止，而但发热矣。
（3）条文举例：
①“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也”。
②“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”
（4）医案举隅：
①（曾荣修医案）蔡某某，男，29，望江汽修理厂观察室二床病。1981年10月14日，午后5点由护士伴随来诊。
主诉:三天前开始喉痛，继则发烧至今三日，目前体温39.8度，仍恶寒、体痛、头剧痛、目干、鼻干、无汗、喉痛，饮食三日俱废，大便三日未解，小便灼热。
诊断为化脓性扁桃炎。右咽部III度化脓，左咽部I度化脓，经打针服药有增无减，遵医嘱来诊。
脉细长，数110次/分，苔薄白。
辨证:头痛、身痛、恶寒无汗，证属太阳表实，眼干、鼻干、身热属阳明表证，小便灼热系太阳表证传入膀胱之腑，咽痛化脓因表邪未解，太阳寒邪外来，内热无从发散，薰灼咽喉，腐蚀肌肉化而成脓，脉细数，邪热伤阴也。
治宜:解太阳阳明表邪，清膀胱腑热兼养阴清热、化痰解毒。
方药:葛根汤加玄参20g花粉20g蒲黄10g滑石30g川贝10g(缺药)大枣10g生姜10g 一付
1981年10月15日上午10点，昨夜接著服药二次，汗出，烧退，身痛头痛愈，喉痛大减，仍干，左咽脓性物消失，右咽上部仍有脓点，有饥饿感，已开始饮食，大便已解，小便灼热消失，目前仍鼻干咽干痰多，病势已退，宜续养阴化痰解毒。
方药:葛根25g 桂枝10g白芍10g 甘草10g 大枣10g生麦10g蒲黄10g瓜萋15g玄参12g 二付药未服完 病人于16日已出院。（《伤寒田曾流传习录》）
②（曾荣修医案）曾某某，男，55，人民汽车修理厂，1980年5月13日
头痛身痛项背强，恶寒发熟，打喷嚏，口干思饮，痰稠不爽，溲热微汗出，病已数日。脉浮长微紧 苔白腻
辨证：太阳阳明合病兼邪入膀胱之腑。
治宜：解太阳阳明表邪兼清膀胱腑热。
方药:葛根25g麻黄6g桂枝10g白芍10g六一散30g瓜萋12g大枣10g生姜10g 一付
1980年5月14日汗出诸证愈，现微咳，疲乏。另方二付。（《伤寒田曾流传习录》）
3.阳明热耗气伤恶风寒
（1）主要因机：里热迫汗，汗出过多，气随津泄，不能助卫，固护肌肤。
（2）鉴别诊断：大热大汗出后，仅“时时恶风”（168 条），或仅“背微恶寒”。（169 条）
（3）条文举例：
①“伤寒，若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”
②“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”
（4）医案举隅：
①(雷声医案)杨某,男,32岁,公社社员。1963年9月2日初诊。
病人体质营养良好。发病已三日,发热,体温39.8℃,大汗,口渴饮冷,皮肤湿润灼热，口干舌燥。主诉烦热,有轻度恶风。脉见滑数兼芤,心下痞。
为处白虎加人参汤。
次日体温正常,有头痛口渴。续服前方二日。数日后随访,言服药二日后已复常。(《古方医案选编》中集)
②(张文选医案) 王某,男,80岁。2005年10月8日初诊。
患者2005年7月曾患肺炎,8月曾作前列腺肥大手术,随后汗出不止,从胸部向上,颈部前后、头面部大汗如雨,胸脘以下不出汗。晚上睡觉时胸部出汗可以渗湿被子。汗出后怕冷,背部恶风。诊脉时见头额、颈项汗粒如豆,微烦口渴,饮水多,口气浊臭喷人。
右脉沉细滑略数,左脉浮大而滑,关部尤盛,舌绛,苔黄白相兼而厚腻。汗大出、口干渴是白虎加人参汤证,苔腻为苍术证,故用白虎加人参汤合白虎加苍术汤法。
处方:生石膏50g(先煎),知母12g,炙甘草8g,粳米20g,红人参5g,苍术10g,草果3g。7剂。
2005年10月15日二诊:服药后汗出明显减少,体力增加,二便正常,厚腻之苔退净,脉滑略数，舌红赤。
上方去苍术、草果,加生地黄10g。7剂。汗出痊愈。后改用当归六黄汤善后。(《温病方证与杂病辨治》上篇)
4.邪郁少阳恶风寒
（1）主要因机：少阳居半表半里之位，邪入少阳，枢机不利，营卫失于宣达。
（2）鉴别诊断：其特点是病症时发时止，或其恶寒会与发热交替出现，仲景谓：“往来寒热”（96 条），或伴胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等症。
（3）条文举例：
①“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿，不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
（4）医案举隅：
①(张子淮医案)李某,女,25岁。初诊:1967年11月5日。
主诉:发病已三日。高热不退,体温40℃以上,曾注射青霉素及用红霉素等,但症未少减。自觉口苦欲呕,时冷时热。
诊查:脉象弦数,舌苔白黄。面色潮红。问其二便均正常,但心烦欲呕,不思饮食。其病始于头疼恶寒。
辨证:病始于恶寒头痛,乃风寒之邪中于太阳经。表邪当从汗解,当汗未汗故有是证。时冷时热,即往来寒热也;口苦欲呕,病传少阳也。治法:和解法。
处方:小柴胡汤:
柴胡12g,黄芩12g,党参 15g,半夏9g,甘草6g,大枣5枚,生姜3片。一剂,水煎服。
二诊:次日复诊,患者自述已不时冷时热,不呕吐,思饮食:体温降至37℃,自觉头疼。脉见浮而有力。少阳之邪以减,但余邪还表,故见头痛。治当小柴胡汤加桂枝9g,使余邪从表而解。
服药后得微汗,诸症悉愈。(《中国现代名中医医案精华(五)》)
②（曾荣修医案）钟某某，女，38，1982年7月3日初诊。
咳嗽二月余，现寒热往来，欲呕，咳嗽痰 不爽，喉痒，怀孕二月，脉弦细。苔白 。
证属:少阳证兼咳嗽。
治宜:和解少阳兼治咳嗽。
方药:小柴胡汤去参、枣、生姜，改炮姜6g加五味子6g瓜萋15g二付
小柴胡方中有人参、大枣不宜于咳嗽去之(因滋补故不宜咳嗽)加炮姜五味子，因炮姜温肺，五味子收歙肺气，一温散一收歙，故咳嗽自止。
1982年7月8日二诊，欲呕及寒热往来、喉痒均愈，咳减无痰。原方二付。
1982年7月12日三诊，现夜间干咳，白天很少咳、稠痰，胁服好转，原方二付。（《伤寒田曾流传习录》）
5.少阴阳虚阴盛恶风寒
（1）主要因机：少阴阳气虚衰，阴寒邪盛，不仅肾命真阳虚衰，不能温煦于表层；而且脾阳不足，不能充分达于四肢，致使阴阳气不相顺接而为厥。
（2）鉴别诊断：其特点是恶寒无热，神静嗜卧，多伴肢厥，甚至下利等。
（3）条文举例：
①“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也”（60 条）。
②“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”（304 条）。”
③“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”（305 条）。
（4）医案举隅：
①（门纯德医案）顺便谈一个教训，是我20岁时在河北蔚县的一例失治误治病例。那是一位自张家口抬回的26岁的男子，叫孟某，得了伤寒，已高热一月余。当时诊见:四肢厥冷，高热，欲寐不寐，脉搏沉而难以触及。后来回忆起来，“但欲寐”与“反发热，脉沉细”等症都具备(按照西医理论，但欲寐是由于脑缺血、缺氧所致)。我当时按四时外感论治，用了九味羌活汤。患者头一天晚上服了药，第二天早晨五点多就死了。这就是不识《伤寒论》、不懂仲景的害处。如果我当时理解了《伤寒论》，用麻黄附子细辛汤进行救治，此人是可以救活的。现在回忆起来，感到十分惭愧。希望大家能吸取我的教训，不要再犯同样的错误。（《门纯德中医临证要录》）
②(叶怡庭医案)潘某,女,70岁。初诊:1975年11月10日。
痰饮病得之20年,反复发作,逐年加剧,尤以年迈阳衰,咳喘几无宁日。今胸闷咳嗽气急,痰多色白,清稀不稠,夜不成寐,怯寒肢冷,神色委靡,面目浮肿,纳谷不香。脉弦滑,舌胖润,苔白腻。
病属肾阳虚衰,痰湿内蕴,拟培补元阳,温化痰饮,附子汤加味治之。
附块 9g,党参 12g,茯苓9g,炒白术9g,白芍12g,半夏9g,干姜3g,五味子3g,细辛3g，甘草4.5g。三剂。
二诊:11月13日。药后咳痰均有显著减轻,获从未有过的酣睡,神色转佳,纳食有味，治从前意。
原方加坎炁一条。五剂。
三诊:11月16日,怯寒减轻,四肢转温,气急除,咳痰续减,病去大半,拟温补元阳,巩固疗效。
附块 9g,党参12g,茯苓12g,炒白术12g,白芍12g,半夏9g,五味子3g,炙草4.5g,苁蓉6g,坎炁一条。七剂。((上海老中医经验选编》)
③(裘沛然医案)陈君,男,61岁。就诊日期:1976年5月22日。
主诉:腹痛便溏3天。
现病史:3日前外出受寒,回家即感周身骨节酸楚疼痛,恶寒肢冷,腰部酸胀沉重,活动欠利,入夜则腹痛便溏,泻后痛减,日行3~5次,迄今已有3天,目前在流质饮食中，面色苍白,未服西药,苔薄润,脉沉细。
诊治:寒邪直中少阴,阳气失于输布所致。治当温阳散寒主之。
处方:熟附块15g,白茯苓12g,潞党参9g,生白术12g,生白芍15g。二帖。
效果:服上方二帖,腹痛便溏即除,骨节酸楚也瘥,恶寒大减,脉沉细转为有力。惟腰部酸重未减,再予上方改生白术15g,继服二帖而病愈。(《裘沛然医案百例》)
6.厥阴阴盛阳争恶寒
（1）主要因机：肝肾阳虚、阴寒内盛，阳气不布。
（2）鉴别诊断：其特点是恶寒或有发热，但必伴肢厥、腹中挛急、甚至躁烦下利等症。
（3）条文举例：
①“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”
7.吐利亡阳液脱恶寒
（1）主要因机：大吐大利，气随津泄，阳气大虚，无以固外。
（2）鉴别诊断：其特点是大下利后，恶寒，脉微，利止而厥。
（3）条文举例：
①“恶寒，脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”
（4）病案举隅：
①（吴佩衡医案）某男，20余岁，体质素弱。
始因腹痛便秘而发热，医者诊为瘀热内滞，以桃仁承气汤下之，病情反重，出现发狂奔走，言语错乱。
延吴氏诊视，脉沉迟无力，舌红津枯但不渴，微喜热饮而不多，气息喘促而短，有欲脱之势。
断为阴证误下，逼阳暴脱之证，拟大剂回阳饮(即四逆汤加肉桂)予服:
附子130g，干姜50g，肉桂13g(研末，泡水兑入)，甘草10g。
服后鼻孔流血，大便亦下黑血。认为非服温热药所致，实由桃仁承气汤误下，致血脱成瘀，已成离经败坏之血，今得温运气血，不能再行归经，遂上行下注而致鼻血、便血。
次日复诊见脉微神衰，嗜卧懒言，神志已转清，原方再服1剂，鼻血、便血均止，口微燥，此系阳气已回，营阴尚虚，继以四逆汤加人参连进4剂而愈。（《吴佩衡医案》）
8.风湿表虚不固恶风
（1）主要因机：风湿伤于肌表，卫阳滞行，表虚不固。
（2）鉴别诊断：其特点是恶风，汗出，身重，脉浮而缓。
（3）条文举例：
①“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。
（4）医案举隅：
①(权依经医案)李某,男,42岁,通渭县毛织厂干部。1977年6月27日初诊。
患者于10日前突然发生右侧上下肢抽搐,经某县医院住院检查,未查出抽搐原因。后又经中医按风邪为患投药数剂,亦未取效,故遂转来兰州住某医院。经西医脑电图等检查，仍未查出抽搐原因。
住院期间病情日益加重,曾因抽搐而呼吸停止约三分钟,故邀中医会诊。患者除抽搐外,伴有自汗、恶风,发病前曾在河水中洗沙子三天。舌淡红，苔白腻,脉浮中带滞。
辨为风湿。方用本方治疗。
防已 15g,黄芪15g,白术12g,生姜6g,炙草 8g,大枣2枚。水煎分二次服。三剂。
二诊:服上药后,患者再未抽搐,自感出汗减少、恶风减轻,切其脉较前略流利。继服上方三剂。
三诊:患者又服上药三剂后,自汗全止,亦不恶风,腻苔已退净,脉转流利。再继用上方三剂。
四诊:患者共服本方九剂,诸症消失,再未用药。又经多种检查,亦未查出阳性结果，而以抽搐原因不明治愈出院。(《古方新用》)
②(岳美中医案)傅某,男性,40岁。
患风水证,久而不愈,于1973年6月25日来就诊。
患者主诉:下肢沉重,胫部浮肿,累则足跟痛,汗出恶风。切其脉浮虚而数,视其舌质淡白,有齿痕,认为是“风水”。
尿蛋白(十十+十),红、白细胞(+),诊断属慢性肾炎。
下肢沉重,是寒湿下注;浮肿,为水湿停滞;汗出恶风,是卫气虚风伤肌腠;脉浮虚数,是患病日久,体虚表虚脉亦虚的现象。选用防己黄芪汤。
处方:汉防己 18g,生黄芪24g,生白术9g,炙甘草9g,生姜 9g,大枣4枚(擘)。水煎服。嘱长期坚持服用之。
“去风先养血,治湿先健脾”,此为一定之法则。本证乃风与水相乘,不是血虚生风,所以但用治风逐水健脾之品,而不入和血药。方中防已通行十二经走而不守,领诸药斡旋于周身,使上行下出外宣内达,为治风肿水肿之主药;黄芪生用,能强壮肌理,逐肌表之水,兼治风注皮肤;白术燥湿健脾,与黄芪并用能止汗,合姜、枣调和营卫补脾胜湿。方中但温运脾阳，而不用温肾之药,因本病乃积湿下注,导致下肢重而浮肿。若肾虚寒重之素体，附子、杜仲亦可加入。
1974年7月3日复诊;患者坚持服前方10个月,检查尿蛋白(+)。又持续服2个月，蛋白尿基本消失,一切症状痊愈。
现惟体力未复,为疏补卫阳,兼利水湿,用黄芪30g,白芍12g,桂枝 9g,茯苓24g,以巩固疗效,并恢复健康。(《岳美中医案集》)
9.风湿表里阳虚恶风
（1）主要因机：风寒湿邪侵入筋骨关节，经脉凝涩，营卫不利，表里阳虚。
（2）鉴别诊断：其特点是恶风不欲去衣，汗出而骨节疼烦，短气，小便不利，或见身肿。
（3）条文举例：
①“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”
（4）医案举隅：
①(谢映庐医案)高汉章,得风湿病,遍身骨节疼痛,手不可触,近之则痛甚,微汗自出,小水不利。
时当初夏,自汉返舟求治。见其身面手足俱有微肿,且天气颇热,尚重裘不脱,脉象颇大,而气不相续。
其戚友满座,问是何症。
予曰:此风湿为病。
渠曰:凡驱风利湿之药,服之多矣,不惟无益,而反增重。
答曰:夫风本外邪,当从表治,但尊体表虚,何敢发汗;又湿本内邪,须从里治，而尊体里虚,岂敢利水乎!当遵仲景法。处甘草附子汤。
一剂如神，服至三剂,诸款悉愈。可见古人之法,用之得当,灵应若此,学者可不求诸古哉。(《谢映庐医案·伤寒门》卷一)
②(邢锡波医案)刘某,女,41岁,干部。
病史:因患感冒,冷烧后诱起周身疼痛之证,初起消化迟钝,脘满,关节掣痛,屈伸不便，痛剧时彻夜不能入寐。脉弦细无力,舌苔白腻。前医按一般风湿痛的治法,予以独活寄生汤,连服3剂,毫不见效。
余诊视,见脉症之现象,都属于太阳湿寒之证,因予以甘草附子汤。
证属:风湿相搏,留着关节。
治宜:温经散寒,祛湿止痛。
处方:炮附子12g,炒白术12g,桂枝10g,甘草10g。
连服2剂,胃满轻减,疼痛稍安,夜能入寐。
后于此方加宣络止痛之品:松节15g,生苡仁15g,威灵仙12g,五加皮10g。连服5剂,关节疼痛大见轻减,胃不满,食欲增加,关节灵活,下地缓步,亦不甚觉痛苦。
后以此方连服20余剂,逐渐恢复。(《邢锡波医案集》)
10.疟病阴阳失调恶寒
（1）主要因机：外感疟邪，夏伤暑热，或秋日受凉，营卫两伤，阴阳失调。
（2）鉴别诊断：其特点是症发休作有时，或先寒后热交替，定而发者。
（3）条文举例：
①“柴胡桂姜汤，治疟寒多微有热，或但寒不热。”
（4）医案举隅：
①(李今庸医案)患者某,男,49岁,住武汉市武昌区,某高等学校教师。1975年9月某日就诊。
发病已6日,每日下午发生欠伸、寒栗、体痛,继之则寒去身热,口渴而头痛,然后汗出热解有如常人,惟渐肢体乏力。
乃秋伤风凉,邪居风府,卫气应而病作,是则名曰疟疾。治宜散其风寒,调其阴阳。
拟方柴胡桂枝干姜汤加味。
柴胡15g,黄芩10g,干姜10g,桂枝10g,牡蛎10g,花粉10g,炙甘草10g,常山10g,乌梅10g。
上9味,以适量水煎药,汤成去渣,取汁温服,日2次。
……服药2剂而疟解。(《李今庸临床经验辑要》)
②(张志民医案)患者男性,三十六岁。初诊:一九四九年五月十六日。
寒热往来,寒多热少,隔日而发。吐痰甚多,口苦,胸闷,心悸,泄泻,小便短少,脉弦细，舌苔薄白。
此为寒疟,宜柴胡桂枝干姜汤加味。
柴胡10g,桂枝10g,干姜10g,黄芩10g,瓜萎根12g,甘草10g,牡蛎30g,草果12g,槟榔10g,青陈皮各10g,茯苓12g,白术12g,常山6g。服两剂。
二诊：五月二十一日。药后寒热已净,吐白涎多,心悸,梦多,脉浮缓,苔白。是为血不足而心阳衰弱,宜桂枝加龙骨牡蛎汤加味。
川桂枝10g,白芍12g,炙甘草10g,生姜10g,红枣12枚,龙骨30g,牡蛎30g,枣仁12g，远志6g,干姜6g,茯苓12g,五味子6g,细辛6g,生白术12g。
三诊:五月三十一日。病邪已去,惟体虚贫血。脉细弱,舌淡白,眠食尚佳。与归脾汤调理而愈。(《伤寒论方运用法》)
11.中风阳虚气怯恶寒
（1）主要因机：中风之病，气血亏虚，感受风寒，阻遏经脉，阳虚不行。
（2）鉴别诊断：其特点是恶寒心中不足，既无发热，也无下利，多伴四肢烦重，或半身不遂等。
（3）条文举例：
①“侯氏黑散：治大风四肢烦重，心中恶寒不足者”。
②《金匮要略诊释·中风历节病脉证》谓：此病“由于病人气血亏损，虚阳上越，阳热炼液为痰，所以常见面红、眩晕、昏迷。又感大风寒邪，阻滞经脉阳气，故四肢烦重，半身不遂。阳气不足，风寒邪气向内，渐欲凌心，故心中恶寒不足”。
12.肺痈风合热毒恶寒
（1）主要因机：外风与热毒内合，与正气相争于肺中，肺失宣发，卫气不布。
（2）鉴别诊断：
①初期（表证期）：恶寒发热，有汗，咽喉干燥，发痒咳嗽，舌红苔薄黄，脉数；
②中期（酿脓期）：时时振寒而热甚，咳嗽而胸痛或喘满，口干咽燥而不渴，咳吐痰浓而臭，脉滑数或数实；
③后期（溃脓期）：时时振寒而非大热，咳吐脓痰带血，形如米粥，异常腥臭，仍胸痛，脉来滑数。
（3）条文举例：根据三期不同时期，治疗予银翘散、葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤合《千金》苇茎汤。
①“问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸日脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。……风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”
（4）医案举隅：
①冯某，男，59岁。
初诊：患者两月前咳嗽，胸际不畅，初未在意，近日咳嗽加剧，且有微喘，痰浊而多，味臭，有时带血，胸胁震痛，稍有寒热，眠食不佳，小便深黄，大便干燥，舌苔黄厚，脉滑数。
辨证为外感风寒，未得发越，蕴热成痈。
治予排脓解毒、涤痰清热为主。
处方：鲜苇根、茅根各24g，生苡仁、冬瓜子、仙鹤草各18g，赭石12g，北沙参10g，桑白皮、地骨皮、旋覆花、桃仁、桔梗、杏仁各6g，陈橘红、橘络、粉甘草各5g。5剂。
二诊：寒热渐退，喘平嗽轻，痰减仍臭，已不带血，眠食略佳，二便正常，尚觉气短、胸闷，仍遵原法。
原方去桑白皮、地骨皮、仙鹤草，加炙紫菀、炙白前、百部各5g，炙枇杷叶6g，半夏曲、薤白、瓜蒌各10g，冬瓜子改为24g。6剂。
三诊：诸症均减，唯觉气短、身倦，脉现虚弱，乃病邪乍退，正气未复。
处方：北沙参12g，枇杷叶6g，云茯苓、南沙参、半夏曲、云茯神各10g，苦桔梗6g，炒枳壳5g，化橘红5g，白及粉3g（分二次冲服），冬虫夏草10g，粉甘草5g，炒白术10g，三七粉3g（分冲）。
按：本案先以千金苇茎汤、桔梗汤和泻白散加减，以排解脓毒，涤痰清热，益气止血，逐去有形之秽浊。继用六君子汤加味，养肺补虚。（祝谌予，等.施今墨临床经验集.人民卫生出版社.2005）
13.寒疝阳虚寒结恶寒
（1）主要因机：阳虚寒结于里，阳气不能通达，寒气攻冲。
（2）鉴别诊断：其特点是恶寒而必腹中疼痛，发作甚时绕脐剧痛，肢冷而汗出，脉沉而紧。
（3）条文举例：
①“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之”
（4）医案举隅：
①(吉益东洞医案)一男子,年七十余,自壮年患疝瘕,十日五日必一发。
壬午秋,大发,腰脚挛急,阴卵偏大,欲入腹,绞痛不可忍。
先生诊之,作大乌头煎饮之(原注每帖重八钱)。
斯须,瞑眩气绝。又顷之,心腹鸣动,吐出水数升,即复故,尔后不复发。(《金匮要略今释》卷三引《建殊录》)
14.风水相搏恶风寒
（1）主要因机：风水在表，且内兼水湿，潴留肌肤之间，卫阳不能通达温煦。
（2）鉴别诊断：其特点是恶风汗出，身体酸而重，但骨节不疼，多伴头面或肤表水肿，其脉浮而紧。
（3）条文举例：
①“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏……风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水……”。
②“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而痠，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚发汗得之”。
③“风水恶风，一身悉肿，续自汗出脉浮不渴，无大热，越婢汤主之”。
（4）医案举隅：
①（赵守真医案）陈修孟，男，25岁，缝纫业。
上月至邻村探亲，归至中途，猝然大雨如注，衣履尽湿，归即浴身换衣，未介意也。
三日后，发热恶寒，头疼身痛，行动沉重。医与发散药，得微汗，表未尽解，即停药。
未数日，竟全身浮肿，按处凹陷，久而始复，恶风身疼无汗。
前医又与苏杏五皮饮，肿未轻减；改服五苓散，病如故。
医邀吾会诊，详询病因及服药经过，认为风水停留肌腠所构成。虽前方有苏、桂之升发，但不敌渗利药之量大，一张一弛，效故不显。然则古人对风水之治法，有开鬼门及腰以上肿宜发汗之阐说，而尤以《金匮》风水证治载述为详。有云：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水”，又“风水恶风，一身悉肿……续自汗出，无大热，越婢汤主之”。根据上述文献记载，参合本病，实为有力之指归。
按陈证先由寒湿而起，皮肤之表未解，郁发水肿。诊脉浮紧，恶风无汗，身沉重，口舌干燥，有湿郁化热现象。既非防己黄芪汤之虚证，亦非麻黄加术汤之表实证，乃一外寒湿而内郁热之越婢加术汤证，宜解表与清里同治，使寒湿与热，均从汗解，其肿自消，所谓因势利导也。
方中重用麻黄两半直解表邪，苍术四钱燥湿；姜皮三钱走表行气，资助麻黄发散之力而大其用；石膏一两清理内热，并制抑麻黄之辛而合力疏表；大枣、甘草各三钱，和中扶正，调停其间。
温服1剂，卧厚覆，汗出如洗，易衣数次，肿消大半。
再剂汗仍大，身肿全消，竟此霍然。
风水为寒湿郁热肤表之证，然非大量麻黄不能发大汗开闭结，肿之速消以此，经验屡效。若仅寻常外邪，则又以小量微汗为宜，否则漏汗虚阳，是又不可不知者。（《治验回忆录》）
15.外痈邪热遏卫恶寒
（1）主要因机：湿热火毒，结聚在里，腐化气血，邪热外蒸，郁遏于营卫，卫气不能畅行，正邪互相搏击，可见“洒淅恶寒”之症。
（2）鉴别诊断：其特点是洒淅恶寒，身有疮痈（痈肿），局部红肿热痛，病处固定，其脉也浮数为主。
（3）条文举例：
①“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”
（4）医案举隅：
①张某，男，40岁，工人，2015年4月19日。
左侧大腿根部囊肿手术后伤口不愈合，现术后四十天，见患部有一直径约4厘米之溃疡不愈合，患者已反复输液二十多天，疮面干红，无分泌物，疼痛显著，患者情绪烦躁，疲乏易汗，喜食辛辣，舌淡红苔黄，脉细弦滑。
证属气虚不举，余毒未清，疮不愈合，治以解毒益气，托疮生肌。
以仙方活命饮加减：生黄芪30克，银花10克、白芷10克、浙贝母10克、防风10克、当归10克、赤芍15克、花粉10克、乳香10克、没药10克、生甘草10克。4剂，水煎服，每日一剂。
患者因药苦，一周后才将药服完，这时疮面已基本愈紫合，遂停药观察，数日后电话告知已愈合。
16.肠痈热毒内聚恶寒
（1）主要因机：肠痈热毒内聚，营血瘀结肠内，正邪相争于内，营卫失达于外。
（2）鉴别诊断：其特点是恶寒，必腹有肿痞，局部疼痛拒按，但小便如常，时时发热而汗出，脉迟紧而有力。
（3）条文举例：
①“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血……大黄牡丹汤主之”。
（4）医案举隅：
①(曹颖甫医案) 陆左,初诊痛在脐右斜下一寸,西医所谓盲肠炎也。脉大而实,当下之,用仲景法:生军五钱,芒硝三钱,桃仁五钱,冬瓜仁一两,丹皮一两。
二诊:痛已略缓,右足拘急,不得屈伸,伸则牵腹中痛,宜芍药甘草汤……
三诊;右足已伸,腹中剧痛如故。仍宜大黄牡丹汤以下之:生川军一两,芒硝七钱冲,桃仁五钱,冬瓜仁一两,丹皮一两。愈。(《经方实验录》下卷)
17.妊娠阳虚水壅恶寒
（1）主要因机：妇人妊娠，阳虚宫开而不合，风冷之气乘之，导致水停子脏，阳气滞行。
（2）鉴别诊断：其特点是妊娠妇人，恶寒，尤以少腹作冷，而如被扇之状，必伴胎更胀大，甚至腹部疼痛，或有发热，其脉为弦。
（3）条文举例：
①“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”。
（4）医案举隅：
①(朴盛洙医案) 32岁妇女，妊娠5个月。
无任何原因而恶寒，伴有下腹部疼痛及膨满感，见子宫出血，脉沉紧，舌无苔，未见胸胁苦满等，少腹较妊娠5个月大，若以手触之无寒冷感，患者自觉下腹部凉，似有人以扇扇之。
此为“少腹如扇”之附子汤证，与3剂有效，治愈。(《临床应用汉方处方解说》)
18.妊娠水湿凝滞恶寒
（1）主要因机：妇女怀孕之后，下部血脉不能畅行，膀胱气化受阻，水湿凝滞，阳气不达肌表。
（2）鉴别诊断：其特点是妊娠妇人，洒淅恶寒，水盛身肿，身体沉重，起即头眩，小便不利。
（3）条文举例：
①“妊娠有水气，身重，小便不利，洒渐恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”
19.产后风邪外袭恶寒
（1）主要因机：妇人产后，气血亏虚于内，风邪乘袭于外，荣卫因而失调。
（2）鉴别诊断：其特点是妇人产后，恶寒汗出，又时时有热，头微痛，或伴心下闷而干呕，病程缠绵，持续数十天不愈。
（3）条文举例
①“产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤”。
（4）医案举隅：
①(刁本恕医案)张某，女，27岁，工人。1992年2月2日初诊。
患者产后3天，发热，恶风寒，汗出，近日加剧，不能起床，请余出诊。
自述：昨日曾服中药1剂，服后诸症更甚，汗多不止，畏风畏寒，虽卧帐中，仍觉有风吹入体内，厚衣被加热水袋仍寒战不已。服药即恶心呕吐，食欲顿减，稍食即胃脘胀满而痛，恶露减少。
舌淡，苔薄白，舌边齿痕明显，脉浮细数。体温39.8℃。
观前医处方为生石膏40g,连翘10g,薄荷10g,菊花10g,蝉蜕10g,元参12g。皆阴寒之品。
辨证：此太阳中风之表虚证。前医不识，误用辛凉苦寒，而致证不解而阳气更伤。故急投桂枝汤以救之。
处方：桂枝汤加味：
桂枝10g,白芍12g,生姜10g,甘草3g,大枣10g,当归10g,川芎6g,益母草15g。
二诊：服上药1剂，热退，汗出，恶风畏寒大减，体温降至正常，饮食增加，少腹痛止。原方去益母草，再进1剂。
三诊：2剂后阳气得复，太阳中风诸症俱愈。仅左侧乳下肿胀未消，又因患病而断乳，乳汁不通而肿胀更甚。后配合外治，予温经散寒、活血祛瘀之剂内服外敷调理而愈。(《四川名家经方实验录》)
20.痰饮内停恶风寒
（1）主要因机：痰饮停滞体内，痰饮为阴邪而内阻气机，阳气不能宣通外达。
（2）鉴别诊断：其特点是恶寒，胸腹满闷，肢体沉重，纳食呆滞，口渴不欲饮，而有苔腻脉滑等。
（3）条文举例：痰饮内停恶风寒，如痰饮咳嗽病，治疗随证选用苓桂术甘汤、甘遂半夏汤、肾气丸、十枣汤、大小青龙汤、木防己汤、泽泻汤等方。即“病痰饮者，当以温药和之。”
（4）医案举隅：
①（许珊林医案)郭姓,年四十许,素有痰饮,每值严寒,病必举发,喘咳不卧,十余年来大为所苦。
甲申冬因感寒而病复作,背上觉冷者如掌大,喉间作水鸡声,寸口脉浮而紧。与小青龙汤二剂，即安,至春乃灸肺俞、大椎、中脘等穴,以后不复发矣。
凡饮邪深伏脏腑之俞,逢寒病发,非用灸法,不能除根,惜人多不信,致延终身之疾,可慨也。(《清代名医医话精华·许珊林医话精华》)
