胡希恕讲伤寒论:第106条(学习笔记)
- 2026-02-22 10:56:22
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🌿《伤寒论》第106条：太阳蓄血轻证辨治（桃核承气汤证）学习笔记
一、核心原文与主旨
【原文】
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
【核心主旨】
本条系统论述了太阳表邪未解，化热内传，与瘀血互结于下焦（“热结膀胱”）所形成的“太阳蓄血证”的轻证辨治方法。其核心在于确立 “先解表后攻里” 的治疗原则，并创制桃核承气汤这一 “泻热逐瘀” 的代表方剂。此条是六经辨证中表邪入里、由气及血传变规律的典型范例。
二、条文深解：病机、症状与治则
【病机演进】
表邪入里： “太阳病不解”是前提，太阳表邪未从汗解。
化热内传： 邪气循经入里化热。
瘀热互结： 热与下焦之瘀血相互搏结，形成 “瘀热在里” 的核心病机。此“膀胱”多泛指下焦血分，非单指泌尿器官。
【核心症状解析】
症状 | 病机与表现 | 鉴别要点 |
|---|---|---|
其人如狂 | 瘀热上扰心神。表现为烦躁不安、狂躁易怒、神志不宁，但程度较“发狂”为轻（时清时昧）。 | 区别于阳明腑实之“谵语”（持续神昏、胡言乱语）。 |
少腹急结 | 瘀热结于下焦，气血阻滞。指下腹部拘急、硬满、疼痛，按之紧张或有抵抗感。此为应用桃核承气汤的关键腹诊指征。 | 区别于蓄水证之小便不利。 |
血自下，下者愈 | 机体自我调节。若瘀热迫血下行，出现便血、尿血等，邪随血泄，有自愈可能。但非必然，亦非治疗目标。 | 提示邪有出路。 |
【核心治疗原则：“先表后里”】
其外不解者，尚未可攻： 只要发热、恶寒、脉浮等表证仍在，就绝对不可攻下，必须先解表（如用桂枝汤）。误攻则易引邪深入，变证丛生。
外解已，但少腹急结者，乃可攻之： 待表证完全解除后，若仍见“少腹急结”，表明病邪完全入里，此时才可专攻其里，宜用桃核承气汤。
三、方剂详解：桃核承气汤
【经典配方】
桃仁五十个（去皮尖）
大黄四两
桂枝二两（去皮）
甘草二两（炙）
芒硝二两
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服。
【现代参考剂量】
桃仁：10-15g
大黄：6-12g
桂枝：6g
芒硝：6g（冲服）
炙甘草：6g
【方解与配伍机理】
药物 | 角色与作用 | 配伍意义 |
|---|---|---|
桃仁 | 君药。活血化瘀，润肠通便。直攻下焦瘀血。 | 针对“蓄血”病机核心。 |
大黄、芒硝 | 臣药。泻热通便，破结逐瘀。使瘀热从大便而出。 | 借道阳明，给邪以出路。 |
桂枝 | 佐药。辛温通阳，温通血脉。助桃仁活血，防寒凉凝血。 | 于寒凉中佐以温通，体现“血得温则行”。 |
炙甘草 | 使药。调和诸药，缓和大黄、芒硝峻烈之性，护胃安中。 | 使攻邪而不伤正。 |
【配伍精髓】
全方集活血化瘀与泻热攻下于一体，但药性相对缓和，故为太阳蓄血证之轻剂。其配伍体现了 “瘀热同治，以下为法” 的思路。
四、鉴别诊断
🩸 与抵当汤证（蓄血重证）鉴别：
桃核承气汤证：病轻，见“如狂”、“少腹急结”。
抵当汤证：病重，见“发狂”、“少腹硬满”、甚至“身黄”，瘀结更深，需用水蛭、虻虫等虫类药破血逐瘀。
💧 与太阳蓄水证鉴别：
蓄血证：病在血分，小便自利。
蓄水证：病在气分，膀胱气化不利，小便不利，伴口渴、水逆等。
🔥 与阳明腑实证鉴别：
阳明腑实：病在气分，燥屎内结，以“痞、满、燥、实”为主，神昏为“谵语”。
本证：病在血分，以“瘀、热”为主，神志为“如狂”，必有少腹证候。
五、临床思维与现代应用
【临床思维精髓】
辨证关键： 抓住 “少腹急结”+“如狂”+“小便自利” 的证候组合。
治疗铁律： 严格遵守 “表解方可攻里” 的次第原则。
【现代应用】
桃核承气汤现代应用已远超外感范畴，凡符合“瘀热互结”病机者皆可化裁：
妇科疾病： 急性盆腔炎、子宫内膜异位症、痛经、闭经、产后恶露不下。
精神神经系统疾病： 精神分裂症、躁狂症、癫痫、脑卒中后烦躁（属瘀热扰神者）。
外科与男科疾病： 肠梗阻、跌打损伤、急性前列腺炎、泌尿系感染。
代谢性疾病： 糖尿病、高血脂、痛风等伴有瘀热体质者。
六、本篇小结
第106条是《伤寒论》中理法方药俱备的经典条文。
核心法则： 确立了 “太阳蓄血轻证” 的因机证治，并强调 “先表后里” 的治疗原则。
辨证关键： “少腹急结” 是应用桃核承气汤的特异性指征。
方剂精义： 桃核承气汤是泻热逐瘀的基础方，其配伍寒温并用，攻补兼施，层次分明。
学习此条，要深刻领会张仲景详察病位、分清表里、动态辨治的学术思想。临证时，但见瘀热互结之证，即可思及此方，但务必谨记：表未解，切莫攻。
--THE END--
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