学习笔记:腔内影像学指导冠脉钙化病变,除了钙化积分,还需要关注什么?
- 2026-02-22 10:54:53
心血管介入医生的共识：“天不怕，地不怕，就怕冠脉严重钙化”。我想各位专家在做旋磨时，也一定会打起十二分的精神，预防各种并发症。所有的指南都在强调，对于钙化病变进行介入干预，腔内影像学指导是必须的。术者可以通过IVUS/OCT评价管腔的大小、钙化病变截面弧度、厚度（需要OCT评估）、深度和长度，以及是否存在钙化结节等。因此，我们可以通过钙化积分来判断是否需要启动旋磨。
当IVUS/OCT无法通过严重钙化病变时，可直接启动旋磨。优先选择1.25或1.5 mm的磨头，两者在并发症发生率方面无差异，但均高于导管可通过的钙化病变。此外，也可考虑应用延长导管或小球囊预扩张以帮助导管通过，但若形成夹层、血肿会影响后续操作，应慎重。若微导管不能通过而无法交换旋磨导丝时，可考虑激光治疗。
通过这些评分表，我们可以明确哪些的病变需要启动旋磨。在丰桥心脏中心学习的这段时间，我发现他们在处理钙化病变时，会在术前花大量的时间去评估IVUS。有时用工作导丝看一遍，然后换强支撑导丝再看一遍，甚至有时换2种不同的旋磨导丝去评估。而且，除了回撤IVUS之外，也会采用前送(push)IVUS的方式进行评估。我不禁疑问：评价钙化积分的相关信息（弧度、长度、厚度、有无钙化结节等）都是确定的，做一次不就行了吗？为什么要反复做？为什么还要前送IVUS来评估？
带着这个问题咨询教授，他的回答是：钙化积分是用来判断用不用做钙化斑块销蚀，反复用腔内影像学评估的目的是确认旋磨的安全性，并对高风险的病变采取相应的措施。
结合文献和教授的讲解，总结了除钙化积分外，还需考虑的问题：
一、 导丝偏倚
导丝偏倚是指在严重钙化病变中，导丝未能走行于血管的真腔中心，而是偏向血管壁的一侧贴边前行，这在严重偏心性钙化病变中尤为常见。由于旋磨头只能在导丝定好的“轨道”上通过，导丝偏倚会导致“同心旋磨”转变为“偏心切削”。
该图引自《循序渐进用好血管内超声》
偏向钙化同侧：虽然是有效消融，但风险是因deep cut增加穿孔风险，而且大量销蚀的组织冲到血管远端导致慢血流。
偏向钙化对侧：消融不到钙化结节导致病变准备不足；若对侧为正常组织，旋磨头可直接损伤正常管壁，存在极大的穿孔风险。
更加值得注意的是，旋磨头及其传动轴具有一定的刚性。在弯曲血管中，若导丝位于小弯侧，旋磨头在推进过程中会试图将弯曲的血管强行拉直。这使得旋磨头不是顺着血管的自然弧度滑过，而是像一把 “锉刀” 一样，在小弯侧进行深度的切削，并发症风险显著增加。
因此，当导丝偏倚不利于旋磨时，可以尝试更换旋磨导丝（如从Floppy更换为Extra Support，或相反）；改变指引导管的位置、角度或类型；改变导丝的路径和深度（如调整分支落脚点）。如果上述方法都无效，可考虑换成震波球囊（IVL）或轨道旋磨（OAS）等策略。
二、 钙化病变的类型
不同类型的钙化病变，选择的“武器”并不相同。
环形钙化： IVL能够产生更多的裂隙，效果好且安全性高，可以考虑作为首选。但IVL通过性差，可能需要先进行旋磨或轨道旋磨预处理，也就是所谓的 “Rotatripsy策略” 。
偏心钙化： 虽然有研究认为IVL对偏心钙化有效，但理论上其通过震动产生裂痕的效果是不如环形钙化的，且存在球囊被扎破的风险。对于偏心的钙化结节，旋磨或轨道旋磨效果可能更好。但要注意，旋磨头与钙化结节接触后容易发生非对称的剧烈碰撞，产生极大的反向和侧向作用力，导致旋磨头剧烈的高频震动或因向心力失衡而产生类似陀螺仪样的不稳定摆动，增加了并发症风险。所以偏心的钙化往往更难处理。
图片来源：Cardiovascular Intervention and Therapeutics (2023) 38:375–380
三、 钙化结节的类型和位置
研究发现，钙化结节多见于右冠近中段与左主干分叉处，这些区域在心动周期中承受较大的扭转力或铰链运动，容易产生机械应力。此外，钙化结节常出现在偏心钙化区域，其近端与远端被重度或环形钙化斑块包围。在刚硬钙化段与柔软血管段交界处，因心动周期中反复运动，易受力不均，导致钙化结节形成。钙化结节一直是介入医生头疼的难题。通过影像学，我们需要明确两个问题：
1. 是“爆发型”还是“非爆发型”？
爆发性钙化结节：表现为钙化碎片穿透纤维帽突入管腔，常伴随内皮破裂及血小板/纤维蛋白血栓附着，是急性冠脉综合征的重要致病机制。临床处理上，爆发性结节多无需旋磨等斑块销蚀技术，球囊扩张多可获得良好支架扩张效果，但远期再狭窄率较高。
非爆发性结节： 纤维帽完整、无血栓形成，多见于稳定型冠心病。因钙化程度重、支架扩张困难，常需联合旋磨等多种策略。但若处理得当，其远期再狭窄率反而较低。
IVUS在区分两者方面，不如OCT更加准确。
图片来源：J. Clin. Med. 2025, 14(22), 8130
图片来源：Current Cardiology Reports (2024) 26:757–765
2. 结节在“大弯侧”还是“小弯侧”？
从机制来说，钙化结节更多存在于小弯侧，但有时两侧都有。
小弯侧钙化结节：导丝往往贴着小弯侧前行，旋磨头更容易接触到结节。但这里有一个 “速度偏倚” 的概念：快速推送旋磨头时，旋磨头更容易偏向大弯侧；而缓慢推进时，旋磨头更容易偏向小弯侧。若小弯侧钙化结节显著突出，而对侧血管没有斑块，再加上推送速度过快，旋磨头会冲向大弯侧。大弯侧往往没有心肌保护，冠脉穿孔、心包压塞风险较高。所以小弯侧的钙化结节在处理时要非常小心，必要时选择half-way旋磨策略。
大弯侧的钙化结节：由于导丝容易偏向小弯侧，所以此处的钙化结节有可能接触不到，必要时可以调整导丝的位置、指导导管所冲的角度、适当增加旋磨头的推送速度等，但对技术要求相对较高。
如何判断钙化结节的位置：可以通过前送IVUS，结合冠脉造影和IVUS影像判断(如下图所示)。判断钙化结节的位置，还有一个需要关注的问题：大弯侧没有心肌保护，穿孔风险相对于小弯侧要更高，所以小弯侧严重突出管腔的钙化结节+大弯侧健康血管被挤压、变薄，是穿孔高危影像，也就是下面要说的帐篷征。
四、帐篷征与反帐篷征
帐篷征之前已经讨论过，它是冠脉穿孔的预警信号，这里就不再赘述了。学习笔记：IVUS/OCT发现“帐篷征”：一个被低估的冠脉穿孔预警信号。
反帐篷征：2026日本旋磨专家共识提到了这一概念。是指在IVUS图像中，原本健康的血管段被牵拉向管腔内形成凹陷，就像一个帐篷被从外部向内拉扯。这种牵拉通常发生在旋磨术后或导丝通过后，可能与轻微的手风琴现象有关，同样是血管壁受损的预警。
当钙化病变合并正性重构时，常合并不稳定斑块，斑块负荷重，脂质核心多，旋磨出现慢血流的风险较高。此类病人可选择性的回撤OAS局部处理钙化部位，可能在一定程度上减少慢血流风险。当钙化病变合并负性重构时，旋磨穿孔风险较高。在IVUS评估时要注意判断是否存在血管的重构。
因此，可采用前送（push）IVUS的方法评估上述信息。在文献中没有查到相关的资料，包括日本旋磨专家共识也没有此类推荐，教授的解释是回撤IVUS和前送旋磨头的运动轨迹不同，在判断上可能产生偏差。尽管前送IVUS并不能模拟高速旋转旋磨头的运动轨迹，但可以大致判断其接触血管壁范围和角度，是否能够接触到钙化结节，是否会挤压正常组织引起帐篷征？将IVUS和造影结合，判断钙化结节位于大弯侧和小弯侧，以及导丝偏倚的程度和方向等，来综合判断旋磨的安全性和有效性。对于容易出现并发症者或预计旋磨头难以接触到偏心钙化者，要考虑更换为IVL、激光或OAS等其他策略。
从上面两幅图可以看到，前送（push）IVUS时，在钙化结节处和病变以远，IVUS导管都更加接近、挤压对侧管壁的正常血管组织，考虑穿孔风险高，所以这个病人最终选择了OAS处理。
总结
应用腔内影像学指导严重冠脉钙化病变，钙化积分是我们决策的基石，告诉我们“需不需要旋磨”。但在此基础上，通过反复、细致的评估，关注导丝偏倚的程度（偏向同侧vs偏向对侧）、钙化的类型（环形钙化vs偏心钙化）、钙化结节的类型（爆发型vs非爆发型）和位置（大弯侧vs小弯侧）、血管重构（正性vs负性）以及通过IVUS/OCT预估旋磨头可能接触的血管位置（帐篷征和反帐篷征）等征象，判断旋磨风险，选择合理的器械进行预处理，尽可能降低并发症的发生率，让手术更加安全。
能力有限，在理解上难免有偏差，不对之处敬请批评指正！祝各位朋友们新年快乐，马年吉祥！
