真武汤学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.全身水肿例

马女，70岁。1964年4月17日初诊。高血压病已3年。头晕头痛，耳鸣不聪，劳累则加重，形体日渐发胖，小便有时失禁、晚间尿频，痰多，怕冷，手足偏凉。饮水则腹胀，饮食喜温，不能吃生冷。血压230/118mmHg。六脉沉细，右甚；舌偏淡，苔滑。证属阳虚水逆。治宜温阳镇水，健脾化痰。

处方：川附片二钱，茯苓三钱，生白术二钱，白芍二钱，生姜一钱半，法半夏三钱，生龙骨、生牡蛎各四钱。

4月25日复诊：头晕减轻，睡眠好转，血压210/108mmHg。脉舌如前。原方加五味子（打）一钱，龟板四钱。

5月7日三诊：头晕、头痛已轻微，精神好转，已能上班，小便正常，痰明显减少。舌红苔薄，脉沉细滑。原方加橘红一钱半，白芥子（炒）二钱。药后，血压维持在200/100mmHg左右，自觉症状明显减轻。（《蒲辅周医疗经验》）

按：高血压头痛头晕，主治者并未套用常规的平肝息风方，而用温阳利水的真武汤，其着眼点在于患者年高体胖，是阳气虚衰之兆，而其夜尿频甚至失禁，六脉沉细，舌淡苔滑，更是真武汤的方证特点。因为痰多，加半夏；因为头痛，加龙骨、牡蛎。真武汤与肾气丸都有温阳利水退肿的功效，也都能用于高血压，但两方脉象不同：真武汤证脉弱沉，肾气丸脉大而硬；两方舌质也不同：真武汤证舌质淡胖大，肾气丸证舌质红胖而大。

2.眩晕例

从某，男，35岁，1985年1月24日初诊。二十天前早晨起床之时，突然感到眼前一阵头晕目眩，约五分钟时而闭目自止，至就餐时，即头晕目眩，如坐舟车中，感天旋地转，有欲到之势，睁眼则晕甚，晕时恶心呕吐，吐出物呈水样，有时吐饭。曾去市某医院诊为美尼尔氏综合症，经治无效，后求余治疗。诊见患者头晕目眩，不能回顾头项，回顾时眩晕加剧，行走时，只可向前平视，稍以转目，即眩仆欲倒，若勉强扶其行走，则眩晕发作，而且呕吐食水。患者形体消瘦，饮食呆滞，语声低怯，气短乏力，舌体大，苔水滑，脉沉弦紧。病为眩晕，属阳虚水气上逆，清窍被蒙所致。给真武汤扶阳镇水、化饮降逆。处以：

附子15克，白术30克，茯苓45克，赤芍45克，生姜150克。煎服法同上。

服1剂后，恶心呕吐已止，眩晕去其大半，头项可以回顾，能独自小步行走，又继服上方2剂，眩晕已止，纳增。为巩固疗效，继服3剂，至今未见复发。（《山东中医杂志》）

3.震颤例

例1：雍某，男，56岁。1985年10月10日初诊。患者自1983年3月起双手不自主震颤，逐步扩展至下颌、口唇及头部，并逐渐加重，遇有情绪波动时更甚。在某医院曾诊断为震颤麻痹，口服左旋多巴片，顿服顿效，因胃肠副作用大而被迫停药，遂延余诊治。初诊时体查：双上肢、下颌及头部震颤，不能自控，震颤幅度中等，头部前倾，双上肢呈轻度铅管样强直，不能作精细动作。血压130/90mmHg，心电图、脑电图均正常。舌质淡，舌体胖，舌苔白而润，脉象沉滑而弱、两尺尤甚。诊为肾阳不足，水气内动。治以温阳化水，佐以熄风止痉。真武汤加味主之。处方：黑附片12g，白芍、白术、茯苓各10g，生姜6g，全蝎6g（研细冲服），生牡蛎30g。水煎口服6剂，震颤减轻。续进30剂双手震颤消失，惟头部有轻微颤动，但能自控，已能参加生产劳动，随访二年未加重。（《四川中医》）

例2：万某，男，52岁。1988年8月5日初诊。患者于发病前一周患流行性感冒，自服九味羌活丸加阿斯匹林后，大汗出，头痛身痛减轻，但仍觉身冷畏寒，继而出现双上肢不自主震颤，以右上肢为著。震动时手腕内屈，手指呈搓丸状，舌质淡，苔白润，脉沉迟。诊为肾阳不足，水气内动。治以温阳化水，佐以熄风止痉。真武汤加味主之。处方：黑附片12g，白芍、白术、茯苓各10g，生姜6g，全蝎6g（研冲），生牡蛎30g。水煎口服3剂，双手震颤明显减轻，又续进20剂，双手震颤消失，随访3月未见发作。（《四川中医》）

4.风湿性心脏病合并心衰例

张某，女，56岁。

主诉：反复喘憋伴双下肢水肿5年余。

现病史：患者2004年开始出现气短，乏力，反复双下肢水肿，症状逐渐加重。2009年1月喘憋加重，活动后胸闷气短，夜间不能平卧，水肿加重，延及全身。胸片示普大型心，符合风湿性心脏病（简称风心病）改变，双肺纹理重，双侧胸腔积液，心衰待除外。超声心动图示符合风心病联合瓣膜病换瓣术后，全心扩大，以左房扩大最显著(89mm)，肺动脉高压。

患者风湿性心脏病病史43年，心房颤动病史30年，1989年行二尖瓣置换术，2006年行三尖瓣置换术。入院后给予利尿、强心、抗凝及中药益气温阳利水等治疗2周，效果不明显。

2009年3月25日首诊：症见喘憋，难以平卧，全身重度水肿，按之凹陷不起，腹胀如鼓，乏力，纳差，手足凉，无汗，口干，双膝关节肿痛，触之微热，小便每日1000～1600mL（使用大量利尿剂后），大便成形，舌质红，苔黄腻，脉沉细弱。查体：血压(BP)130/60mmHg，心率(HR)52次/分，颈静脉怒张，双肺散在湿啰音，肝脾肿大。

西医诊断：慢性心力衰竭，心功能Ⅳ级（NYHA分级），风湿性心脏病，二尖瓣、三尖瓣置换术后，心房颤动。

中医辨证：饮邪内结，脾肾阳虚。

治法：攻逐水饮，温阳益气。

予己椒苈黄丸合真武汤加减：葶苈子30g，川椒15g，防己15g，大黄10g，附子15g，茯苓30g，白术15g，白芍15g，干姜15g，黄芪30g，大枣10g，香加皮3g，益母草60g。5剂，水煎服，日1剂。

2009年3月31日二诊：患者喘憋减轻，平卧时间延长，尿量增加至每日3000mL，水肿腹胀明显减轻，大便每日1～2次，成形。仍以原方巩固。7剂后，喘憋明显减轻，夜间可平卧，体重由入院时的54kg降至46kg，仅双下肢轻度水肿，于2009年4月8日出院。（《经方治验百案》）

按：本例患者全身重度水肿，按之凹陷不起，腹胀如鼓，喘息不止，且伴口干，舌红，苔黄腻，关节热痛，腹胀如鼓。病情复杂，寒热虚实互见，有饮邪内结，上凌心肺，下走肠间，旁溢肌表，且郁而化热。但本案疗效显著，仅仅5剂药，喘憋减轻，平卧时间延长，尿量增加，水肿腹胀明显减轻，显示真武汤与己椒苈黄丸、防己黄芪汤合用，对风湿性心脏病合并全心衰的浮肿有效。真武汤主“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气”，提示真武汤能够利小便，实大便；己椒苈黄丸主“腹满，口舌干燥，此肠间有水气”，提示己椒苈黄丸能治疗腹胀、腹腔积液；防己黄芪汤主“风水，脉浮、身重，汗出恶风者”以及“腰以下当肿及阴，难以屈伸”。三方都是消肿方，但各有特点。真武汤证主虚寒，己椒苈黄丸证主湿热，防己黄芪汤证主风水，合而为一，有较好的温阳利水、清热利湿的功效。本案为理解真武汤的合方应用提供了很好的参考案例。

5.肾衰例

女，18岁，温州市卫生干部进修学校护士班学生。1997年7月10日上午，她在杭州邮电医院实习的时候突然出现昏迷，经过抢救苏醒了，全面检查后确诊是肾衰。开始的时候她难以接受，在医生的启发下，她回顾了自己从小到大经常咽喉痛、关节痛的病史，才慢慢地接受了这一痛苦的事实。可是家庭困难，没有条件治疗。当时肾功能不全，血中肌酐、尿素氮很高，血色素仅65g/L，尿检有蛋白、红细胞、管型，血压偏高。初诊:头痛头眩，面部浮肿，心悸烦躁，失眠多梦。最重要的是头痛头晕，呕吐恶心，口淡厌食，四肢发冷，背部畏寒，下利水样便，腹痛，小便不利，月经愆期。舌很淡，舌苔看上去淡淡的一层黑得很滋润的样子;腹肌很软弱，心下悸动，肚脐上面的正中心部位，可以摸到铅笔芯一样的腹证，这是大冢敬节所发现典型的真武汤“正中芯”证。患者还夹带有失眠、呕恶的温胆汤证。呕吐、头痛、失眠等症状是后来出现的，而真武汤证很早就存在。 

当时的处方:附片10g(先煎)，白术10g，茯苓20g，白芍10g，生姜5片，陈皮10g，半夏10g，甘草3g，竹茹6g，枳壳10g,石菖蒲6g。 

我跟她说，你现在年纪还这么轻，虽然这个病史很长，但是现在才发生昏倒，以前都是好的，所以不用怕，要有信心。服药一个星期，呕吐、头痛、头晕减轻了。原方再服2周，除了手脚冰冷、神疲、一点点浮肿这些症状以外，其他症状都减轻了，胃口也好了一点。 

再仔细检查，发现温胆汤证的症状消减了不少，而真武汤证从腹诊、脉诊到其他症状都还有。好，那就长期守用真武汤。她每半个月乘公共汽车到我这里来看一次，基本上是守住这个方子，出现月经来、感冒、伤食、中暑、尿道感染、腹泻等变化时就随证调整。原来的大便水泻，逐步好转，最后恢复正常。整个治疗过程没有使用一片西药，感冒也不吃西药。1年以后检查肾功能好转，血色素也上升。就这样坚持吃药，3个月到医院体检一次，肌酐、尿素氮等肾功能指标都在慢慢地好转。经过了4年，各项指标基本正常，疾病已经离她而去。因为家里生活很困难，她在治疗的第3年就开始参加工作。到了2002年，到医院检查各项指标全部恢复正常，人们都认为这是奇迹。

6.高血压例

马女，70岁。1964年4月17日初诊。高血压病已3年。头晕头痛，耳鸣不聪，劳累则加重，形体日渐发胖，小便有时失禁、晚间尿频，痰多，怕冷，手足偏凉。饮水则腹胀，饮食喜温，不能吃生冷。血压230/118mmHg。六脉沉细，右甚；舌偏淡，苔滑。证属阳虚水逆。治宜温阳镇水，健脾化痰。

处方：川附片二钱，茯苓三钱，生白术二钱，白芍二钱，生姜一钱半，法半夏三钱，生龙骨、生牡蛎各四钱。

4月25日复诊：头晕减轻，睡眠好转，血压210/108mmHg。脉舌如前。原方加五味子（打）一钱，龟板四钱。

5月7日三诊：头晕、头痛已轻微，精神好转，已能上班，小便正常，痰明显减少。舌红苔薄，脉沉细滑。原方加橘红一钱半，白芥子（炒）二钱。药后，血压维持在200/100mmHg左右，自觉症状明显减轻。（《蒲辅周医疗经验》）

按：高血压头痛头晕，主治者并未套用常规的平肝息风方，而用温阳利水的真武汤，其着眼点在于患者年高体胖，是阳气虚衰之兆，而其夜尿频甚至失禁，六脉沉细，舌淡苔滑，更是真武汤的方证特点。因为痰多，加半夏；因为头痛，加龙骨、牡蛎。真武汤与肾气丸都有温阳利水退肿的功效，也都能用于高血压，但两方脉象不同：真武汤证脉弱沉，肾气丸脉大而硬；两方舌质也不同：真武汤证舌质淡胖大，肾气丸证舌质红胖而大。

7.荨麻疹例

55岁妇人，40天前开始出现荨麻疹，经某医生注射药物近20支未见效果。患者诉夜间咳嗽，大便稀，无食欲，手足怕冷。脉沉，脐上部位悸动明显。

鉴于上述症状，投予了真武汤治疗。服药1周后，荨麻疹便未再出现，腹泻和咳嗽也停止了。为防止再发，继服上方3周。

又一日，一位41岁的妇人因胃肠不好来诊。该患者消瘦，血色不佳，手足怕冷，并诉近来出现荨麻疹。望其荨麻疹，小而隆起不明显，局部瘙痒。有时腹泻，易疲劳。

因有这些症状，便给予了真武汤。，7天药物服完后再来诊，荨麻疹已痊愈。（《汉方诊疗三十年》）

按：这2例都是胃肠功能不好同时有荨麻疹，使用真武汤之后，起到一箭双雕之效。荨麻疹的背后常常有胆碱能神经功能亢进，反过来看，病人有可能处于胆碱能神经占优势的状态。这种情况下，一方面可以出现胃肠蠕动亢进，另一方面容易出现皮肤的风团。因此，表面上看是治疗荨麻疹及改善胃肠功能，事实上有可能是对抗胆碱能神经亢进。

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