一、 指南概述与核心理念
制定背景与意义：本指南是对2020年《炎症性肠病外科治疗专家共识》的全面修订与升级，旨在规范我国克罗恩病（CD）的外科诊疗。鉴于超过70%的CD患者在疾病过程中需外科干预，且治疗目标已从“解除症状”转向“追求术后长期缓解与生活质量提升”，本指南的发布至关重要。
核心理念转变：强调外科治疗是CD全程管理中的重要环节，而非最后手段。倡导在“达标治疗”和多学科综合治疗协作组（MDT）框架下，科学把握手术时机，避免治疗不足或过度。
方法论：遵循严谨的循证医学指南制定流程（AGREE II, RIGHT），参考GRADE原则，针对32个临床问题形成推荐意见。证据等级采用牛津循证医学中心2011版标准，推荐强度分“强推荐”和“弱推荐”。
二、 肠道CD的外科治疗
（一） 手术指征
药物治疗无效的并发症（强推荐）：
局限的末端回肠/回盲部病变（弱推荐）：对于药物治疗效果不佳的孤立、短段病变，早期腹腔镜病变肠段切除与英夫利西单抗治疗在生活质量上相当，但手术组医疗成本更低，且长期看有更高比例患者可脱离药物维持。
儿童与青少年CD（弱推荐）：若药物与营养治疗无法控制疾病活动或影响生长发育，手术切除局限病灶有助于控制病情、改善营养吸收、促进生长发育。
癌变或可疑癌变（强推荐）：
急症（强推荐）：包括游离肠穿孔伴腹膜炎、绞窄性肠梗阻、非手术治疗无效的消化道大出血，需急诊手术。
（二） 术前评估与围手术期处理
全面评估与预康复（强推荐）：
肠梗阻的预处理（弱推荐）：推荐使用经鼻肠梗阻导管等减压，缓解症状后启动EN，争取实现预康复目标。
遵循加速康复外科（ERAS）理念（弱推荐）：可促进胃肠功能恢复，缩短住院时间，不增加并发症。需特别重视静脉血栓栓塞症（VTE）的预防，对高风险患者术后应预防至少2周。
（三） 手术方式选择
微创手术（强推荐）：无禁忌证者推荐腹腔镜手术，具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，即使复杂或复发性CD也可尝试。
小肠手术原则：
肠内瘘的处理（弱推荐）：关键是切除原发病灶。受累脏器（如肠、膀胱、阴道）根据瘘口大小和组织条件，选择修补或局部切除。
肠系膜切除与吻合技术（弱推荐）：
高风险的肠吻合决策（弱推荐）：对于预康复不达标或需急诊手术的高风险患者，推荐行病变肠段切除加肠造口术，避免一期吻合，以降低并发症风险。
造口高排量的管理（弱推荐）：对于高位小肠造口术后有高排量风险者，推荐建立肠液回输途径，并采用管饲EN，有助于维持内环境稳定和营养。
上消化道狭窄（弱推荐）：幽门或十二指肠狭窄者，若内镜治疗失败，推荐狭窄成形术；无法成形者可选胃空肠吻合等短路手术。
结肠CD术式（弱推荐）：
（四） 预防术后复发
规范化管理与药物治疗（强推荐）：
三、 肛周CD（pCD）的外科治疗
（一） 评估与通用原则
全面规范评估（强推荐）：所有CD患者均应筛查肛周病变。评估包括病史、体格检查、盆腔MRI（首选）或超声。可使用Cardiff分类、PDAI、Van Assche评分等工具。
非瘘管性病变（弱推荐）：肛周皮赘、溃疡、症状性痔等，首选非手术治疗（控制炎症、饮食调节、局部用药）。仅在CD缓解期且严重影响生活时考虑手术。
合并感染的处理（强推荐）：pfCD常合并肛周脓肿，必须先充分外科引流控制感染，之后尽早启动生物制剂治疗。
（二） 肛周瘘管型CD（pfCD）的治疗
标准治疗方案（弱推荐）：推荐生物制剂联合非切割挂线引流作为复杂pfCD的标准治疗。单纯挂线再手术率高，单纯药物疗效有限，严禁使用切割挂线（肛门失禁风险高）。
低位简单肛瘘（弱推荐）：对于未愈合的皮下瘘、低位括约肌间/经括约肌瘘，若直肠炎症已控制、无肛门失禁风险，可行瘘管切开术。
挂线拆除时机（弱推荐）：建议参考MRI评估的瘘管纤维化程度（如>60%）或MAGNIFI-CD指数（如<6分）来预测愈合、指导拆线时机。
保留括约肌的瘘管闭合术（弱推荐）：
其他技术评估：
（三） 特殊类型pCD的处理
直肠阴道瘘（强推荐）：
肛管直肠狭窄（弱推荐）：
转流性肠造口术（弱推荐）：适用于药物难治性直肠炎和局部手术失败、严重影响生活质量的复杂pCD。可显著改善症状，但仅少数患者能成功还纳，约40%最终需直肠切除。
直肠肛门切除术（弱推荐）：适用于不可逆性肛门功能丧失、转流后炎症仍不缓解的难治性病变，或确诊pCD相关恶性肿瘤。术前应控制感染，可考虑经括约肌间入路以降低会阴伤口并发症。恶性肿瘤需遵循肿瘤原则。
四、 总结与展望
本指南系统梳理了CD外科治疗的循证依据，核心体现了以下现代治疗哲学：
治疗目标的升华：从“救火队”式的并发症处理，转向以长期缓解、功能保全和生活质量为核心的主动管理。
外科时机的精准化：明确了从急症手术到择期手术，从早期局限病变切除到晚期复杂情况处理的各类指征，强调预康复的重要性以优化手术结局。
手术技术的优化与个体化：倡导微创、节约肠管、采用更优吻合技术，并根据病变部位、范围、是否复发等具体情况，提供了从狭窄成形到全结肠切除的阶梯化术式选择。
肛周病变的规范综合治疗：确立了药物与外科引流/修复手术紧密结合的“双拳”模式，明确了各种技术在治疗流程中的定位。
MDT的核心地位：指南全程渗透着MDT理念，外科决策的制定、实施及术后管理，均需与消化内科、营养科、影像科、病理科等紧密协作。
本指南是我国CD外科治疗走向标准化、规范化的重要里程碑，未来需通过学术推广、培训和实践，将这一“达标治疗”框架下的外科新理念落实到临床，最终使CD患者获得最大程度的长期获益。
