真武汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的水气病方，传统的温阳利水方，具有退水肿、定眩悸、止震颤、止痛、轻身等功效。现代研究提示能强心、兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴，改善肾功能、保护神经元等。适用于以精神萎靡、畏寒肢冷、脉沉细无力、浮肿或震颤为特征的疾病。真武汤证以精神萎靡、畏寒肢冷、脉沉细无力、浮肿或震颤为特征，多见于大病重症。

经典配方：白术三两，茯苓三两，芍药三两，生姜三两，附子一枚

推荐处方：白术15克，茯苓15克，芍药15克，生姜15克，制附子15~30克

方剂解构：远田裕正在《伤寒论再发掘》中，通过对真武汤药物排列次序的研究认为，先人发现白术茯苓基利尿，能够改善人体各种的异常状态；芍药甘草基止痛，改善腹痛与四肢疼痛；生姜治呕，能够改善呕吐与下利。附子镇痛，利尿，能够改善形寒肢冷与下利。在认识到一些核心药征与药基证的基础上，先人在生病及其诊治的实践中，透过大量的试错与偶中，渐渐地组构成了真武汤。其构成过程设想如下：当先人遇见一个患者既有小便不利，又有腹痛的时候，就把白术茯苓基与芍药甘草基组合起来一起使用，这就形成了“白术茯苓芍药甘草”的生药复合物。根据当时的组方常规在“白术茯苓芍药甘草”的生药复合物中加生姜大枣基，于是就有了一个新的“白术茯苓芍药甘草生姜大枣”生药复合物。后来发现，这一个生药复合物不仅能够治疗腹痛、小便不利，而且对于“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”有疗效，于是就形成了白术茯苓芍药甘草生姜大枣汤，即后来的桂枝去桂加茯苓白术汤。先人在临床中发现，桂枝去桂加茯苓白术汤对于津液严重不足而头眩，恶寒，腹痛，下利，小便不利严重的患者疗效不佳，同时发现甘草，大枣等具有储水作用的药物不利于通利小便，于是去掉了其中的甘草，大枣，加附子，形成“白术茯苓芍药生姜附子”生药复合物，即后来的真武汤。

白术茯苓基排在首位，意在通过利尿作用改善各种异常状态。芍药用于改善腹痛和四肢痛，生姜用于改善呕吐和腹泻，再加上附子的镇痛、利尿和止泻作用。也就是说，这是一个通过利尿来改善腹痛、腹泻、呕吐和四肢痛的生药组合。这也是前述桂枝去桂枝加白术茯苓汤的生药组合中去除了甘草和大枣两种甜味药材并添加了附子的结果。从黄芩汤到黄连阿胶汤的过程中，去除了甘草和大枣这两种甜味药材，加入了具有体内水分改善作用的阿胶和鸡蛋黄。与此相似的过程还有从桂枝去桂枝加白术茯苓汤到真武汤的变化。即从桂枝去桂枝加白术茯苓汤中去除甘草和大枣，加入强效体内水分改善作用的附子，形成真武汤。两者共同点在于都变成了用于“阴证”的汤剂。这是非常有趣的现象，值得思考其背后的含义。甘草和大枣都有体内水分改善作用，但在处理“阴证”病态时，选择替换为其他具有更强体内水分改善作用的药材（如阿胶或附子），可能是因为这些替代药材在“阴证”情况下更为有效。例如，在通脉四逆汤中增加干姜而非甘草，以应对更严重的体内水分缺乏状态，这样的做法或许更加合理。

娄绍昆老师说，真武汤是由芍药甘草附子汤和桂枝去桂加白术茯苓汤合在一起。大家知道，药物合在一起的时候，就会出现重复，芍药甘草附子汤3味药，桂枝去桂加茯苓白术汤6味药，其中重复的就是 甘草、芍药，加起来就是芍药、甘草、附子、生姜、白术、茯苓、大枣，一共7味药。真武汤的主要目的，一个是用附子扶阳，还有一个是通过白术、茯苓利水，现在假如加上甘草、大枣，其利水这方面就要差一点，所以就去掉了大枣和甘草，剩下的就只有5味药，芍药、附子、白术、茯苓、生姜，这样就构成了真武汤。

芍药甘草附子汤，可以看作是桂枝去桂加附子汤，那与它对称的就是桂枝去芍加附子汤，中间那个对称轴就是桂枝加附子汤。也就是说，桂枝加附子汤居于中间位置。一边是去掉桂枝加上附子，就是芍药甘草附子汤，我们也可以读作桂枝去桂加附子汤;另一边是去掉白芍加上附子，就是桂枝去芍加附子汤。桂枝去芍加附子汤再发展下去，由于疼痛得更加强烈，附子的量就增多，那就是桂枝附子汤;假如大便秘结，就是去桂加白术附子汤，也叫白术附子汤;再严重的话，手都不能按，甚至碰都不能碰，就是甘草附子汤。总之，这几个方子都是由桂枝去芍药加附子汤发展而来的。而另一边则都是由桂枝去桂发展的。桂枝去桂加附子汤就是芍药甘草附子汤的变方，再发展下去就是附子汤，附子汤里边也没有桂枝。可见，有桂枝或者有芍药就是这两边方子的区别。那中间这个桂枝加附子汤，既有桂枝又有白芍，所以它就成为一个标杆，成为它们的对称轴。

白术茯苓基：白术茯苓基具有利尿作用，通过利尿改善因呕吐或腹泻导致的胃肠道失水。主治口渴、小便不利、目眩和心下胀满者。白术茯苓是张仲景治疗水饮最为常用的药基。从条文来看，他们出现有以下规律：一是小便不利；而是心下满；三是多见口渴。把这三个症状联系起来，病变的实质便是水饮停留心下即胃。水分停留于此，不能进入小肠得以吸收入血，导致机体缺水，从而小便量少，其人口渴索水。虽饮水多但却不解渴，甚至胃不受纳而被迫吐出。水饮所停，只能在胃，而非膀胱。而所主小便不利则多为脱水症状，而非膀胱或尿道症状。由此可知，白术茯苓基乃逐心下停水。古人认为白术有“生津”功效，其实是白术促进肠胃内水液吸收入血，解除机体缺水的结果。

芍药甘草基(去甘草)：芍药甘草基具有改善骨骼肌肉的挛急与腹痛的功能，能够缓解平滑肌的痉挛。《宋本伤寒论》第29条云“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸......”临床证实，芍药甘草汤的效能比“结实、疼痛、痉挛”的芍药的止痛解痉疗效更为稳定持久，特别是对于下肢的各种骨、关键、肌肉、筋膜、肌腱的损害有异乎寻常的疗效。

白术附子甘草基(去甘草)：白术附子甘草基主治头重眩身体疼而脉虚者。日本汉方家山本严说能消除消化道与体表的水湿，缓解由此引起的疼痛。《宋本金匱要略》附方中有记载“《近效》术附汤 治风虚头重眩苦极，不知食味。暖肌补中，益精气。”另有白术附子汤(即去桂加白术汤)“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”

二：条文选读

《康治本伤寒论》涉及真武汤的条文主要有：

第25条：太阳病发汗，汗出后，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地，脉沉紧者，真武汤主之。

第59条：少阴病，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，或咳，或小便利，或不下利，呕者，真武汤主之。

《宋本伤寒论》涉及真武汤的条文主要有（部分）：

第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

太阳病经过发汗以后，仍然发热，反而陷入了表阴证与阳虚水动的里阴证。太阳表证发汗以后，如果脉浮、恶寒发热，要使用桂枝汤。如果已经陷入了阴证并且伴有水气停滞，尽管还有表证发热，那也是表阴证发热，一般要用真武汤。即使不仅仅是表阴证，而是太阳少阴合病又伴有水气的化，遵照表里同病，里虚者先治其里的原则，也要使用真武汤。“身瞤动”，是身体肌肉不自觉地在哆哆嗦嗦地抖动。“振振欲擗地”，是指全身的肌肉乏力，特别是大腿股四头肌无力，站不起来，或站起来就发抖、就要跌倒。

胡希恕老师说，“太阳病发汗”，原先是小便不利、里有停水的这种人，不利水，只发汗是不行的，这个条文就是说明这个道理，所以虽然汗出而表不解。“其人仍发热”，表不解嘛，还发热。“心下悸”，就是水逆满于心下而心下悸。“头眩”，水气上冲，脑袋就要晕的。“身瞤动”，瞤就是跳，身上肌肉或者是筋跳，筋惕肉瞤，这都是虚的现象。“振振欲擗地”，苓桂术甘汤“身为振振摇”，只是站不安稳而已；这个真武汤，振振是打寒战，欲擗地是要倒下，这个是不但表未解，水没去，而反陷于虚极而入了阴寒的证候了。振振就是打战战，就是前面说的“虚故也”。那么这个用苓桂术甘汤不行，得用真武汤。

汤本求真说，患太阳病者，身体虚弱或误发其汗，或身体壮实因误汗，虽汗出病犹不去，病者续发其热（此非表证之发热，少阴之发热也），心下悸，身体亦肉瞤筋惕，震颤而欲倒地上者，为表里俱虚。若已陷于少阴者，则以本方为主治也，与“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”相似。而有阴阳虚实之别，不可误也。

第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

“少阴病”指的是整体状态下体力显著减退的状态。 “腹痛”指腹部疼痛。 “小便不利”指小便排泄不足。从个体病理学角度看，可能是血管内水分减少或肾脏血流不足等原因造成的。实际情况可能多种多样。 “四肢沉重疼痛”指四肢感到沉重和疼痛。从个体病理学角度看，可能是四肢水分偏在过多或缺乏的情况。不应简单地归结为“水气停滞”。 “自下利”指不使用泻药自然发生下痢。从个体病理学角度看，这表示胃肠道内水分排出远超吸收。长期持续会导致体内水分进一步减少，体力减退。因此，像真武汤这样能够止泻并保留体内水分，改善血管内水分减少并最终促进利尿的药方，在这种情况下最为适用。 “或咳”指在这种基本病态基础上还伴有咳嗽。从个体病理学角度看，胸部可能有过剩的水分偏在，通过真武汤的利尿作用，可以预期咳嗽也会消失。 “或小便利”指小便排泄正常，比小便不利的症状轻一些。 “或不下利呕者”指胃肠道内水分排出过度，但不是向下而是向上导致呕吐。这种情况也可以通过真武汤的利尿作用得到改善。

胡希恕老师说，本条这个“或下利”不对，因为前面有个“自下利”，还“或下利”，语意重复，不对头，应该“或不下利”，下利前面应该有个“不”字，这样文意才相符。少阴病要是小便不利，里头有水气，一到四五天则传里，非下利不可。所以到四五天，传里了，“腹痛”，“四肢沉重疼痛，自下利”。那么由于小便不利，到四五日，你看看，四肢沉重疼痛，表还不解。不过虽表不解，而且里头有湿，四肢沉重，不光痛，郁于表的水分都存在。里头也有水，而且不能收摄，自下利，转到太阴病，这就变成少阴太阴的并病。可是主要由于里头停水，这就说明了二三日所以不已，四五天所以四肢疼痛、自下利，其中关键的一个原因就是因为小便不利、内有停水，所以肯定下个结论，“此为有水气”，都是这一个主要原因造成的。

真武汤也是个附子剂，用于陷于阴证，这是少阴病。太阳病又有水气只是用一般的利尿就行了。真武汤是利尿之中加附子，所以也用茯苓、术，加生姜是治呕了，加芍药是治腹痛。水气是在胃，冲逆于上，或者呕，或者下利、腹痛，真武汤它都治，但是陷于阴证，不加附子是不行的，所以加附子，真武汤这个方子最常用。

大冢敬节说，条文中的"或下利"应该为“或不利”，意味着大便不下利。患少阴病，经过二三日，未见好转，至四五日，出现腹痛、小便减少、四肢重滞疲惫而疼痛、自然出现泻利，这种状态为真武汤主治之证。此时，也会出现咳嗽，或者小便增多，或者不出现泻利，或者有恶心症状，这种场合仍然是真武汤主治之证。这种证候是因为里有水气，以真武汤去其水气，诸证候即可消散。在配伍以附子的药方中，真武汤与在《金匮要略》中出现的八味肾气丸，是应用最为频繁的。特别是对于平素胃肠虚弱、容易出现泻利、肢冷证者，使用该方的机会较多。附子理中汤证与真武汤证相似，有必要进行鉴别。

陆渊雷说，太阳病有水气者，桂枝加白术茯苓汤、五苓散、小青龙汤所主也。今此证少阴病而有水气，故附子为主，以疗少阴证，芍药以止腹痛，白术、茯苓、生姜三味，以利停水也。此方亦治太阳病发汗后仍发热，心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地者，亦以汗后中虚而饮水停蓄故也。此方名真武者，以附子色黑也，方名本曰玄武汤，宋版改作真武，避讳也。

《宋本金匱要略》无关于真武汤的主要条文。

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